Vid 16 års ålder injicerades Kirsten Smith med morfin av en pojke från skolan. Vid 18 års ålder letade hon och en dejt efter information om hur man krossar och injicerar oxykodon. Vid 19 provade hon heroin för första gången. Med Knoxville, Tennessee som hem, tog hon den fridsamma Mia Wallace från Pulp Fiction som förebild och tillbringade sina dagar med att experimentera med alkohol, cannabis, ecstasy, svamp, LSD och bensodiazepiner. Hon läste Kurt Vonnegut och beat-poeter, skrev dikter på en gammal skrivmaskin medan hon lyssnade på Velvet Underground. Liksom många unga amerikaner i början av 2000-talet såg Smith drogbruk som en ofarlig del av hennes livsstil.
Det förändrades när pengarna tog slut. Efter att ha hoppat av gymnasiet och börjat använda heroin regelbundet, åkte hon fast för att ha stulit kreditkort och checkhäften från sin pojkväns rika föräldrar, en familjevän i kyrkan och till och med sin mormor. Placerad på prov i två år och tvingad av sina föräldrar till en månads lång vistelse på rehab, kände Smith skam för första gången.
Att återgå till skolan var tänkt att vara hennes nya början. Hon registrerade sig på community college och jobbade som servitris på Charlie’s, en lokal restaurangkedja. Sedan, sommaren 2004, träffade hon Brad Renfro, en före detta barnskådespelare från filmer som Klienten och Sleepers. Han introducerade henne för crackkokain och det starkaste heroinet hon någonsin provat. Efter tre månader tillsammans började Smith undra om hon skulle vara pundare för livet.
En dag, i Renfros pensionat i innerstaden, såg hon honom kämpa med att hitta en ven. Blod rann nerför hans arm när han injicerade det sista av sitt kokainlager – en desperat handling Smith kallade en "låg sorglig punkt i en missbrukares liv". För henne hade Renfro gått in i en mörkare nivå av beroende. Deras förhållande slutade där. (Hon hörde inte om honom igen förrän han dog av en överdos 2008.)
Medan hon jobbade på Charlie’s träffade Smith Michael, en tystlåten ung man från hennes egen förort. Med sin burrstansade frisyr och skarpa drag stod han i kontrast till sitt milda leende och blå ögon. De kom varandra nära när Smith nämnde att hon en gång skrivit ett fanbrev till Chuck Palahniuk, författaren av Fight Club, och fått ett svar. Michael trodde henne inte förrän hon tog med brevet till jobbet – dammigt och något förbränt från en husbrand hon av misstag startat vid 15 års ålder.
2005 hyrde Smith och Michael en etta i en gammal innerstadsbyggnad. De använde droger tillsammans och snattade för att finansiera vad Smith kallade sin "romantiserade pundardom". Genom sitt nätverk av förortsbruare blev de beroende av dyrt svart beckheroin levererat av ett kartell de refererade till som "mexikanerna". Trots sina beroenden upprätthöll de ett stabilt hem: skrev historier, betalade räkningar och tog hand om två katter.
Senare samma år antogs båda till University of Tennessee. Smith såg detta som sin chans att bli nykter, men behandlingsalternativen var begränsade. Få läkemedel fanns tillgängliga för beroende, och när 23-åriga Smith försökte återgå till rehab, avslog hennes styvpappas försäkringsbolag henne.
De började gå på Narcotics Anonymous (NA), ett 12-stegsprogram som predikade total avhållsamhet och strikta regler. För Smith och Michael kändes det som om de fick höra att deras beroende var en livslång sjukdom som lämnat dem maktlösa. Sjukdomsmodellen, som används flitigt inom behandling, betonar hur beroende kan överväldiga en person. Men som Smith förklarade, frågade ingen någonsin vad hon verkligen ville. "När jag var ung och ville vara heroinist, stämde mina beteenden...mina val överens med vad jag ville. Var det beroende?"
Efter att ha antagits till universitetet fortsatte Smith använda heroin. Hon såg inte detta som ett personligt misslyckande, utan snarare som en serie medvetna beslut för att balansera sitt drogbruk med sin utbildning. Så länge hon hade tillgång till heroin och lust att använda det, tänkte hon inte sluta. En gång kastade hon och Michael sina oanvända kanylor ner i ett sopnedkast, fast beslutna att göra en ny start. Men inom timmar grävde de igenom en container för att hämta tillbaka dem.
Smith fick sparken från sitt jobb efter att ha blivit påkommen med att nicka till framför kunder, och Michael sades sedan upp också. Panka och i abstinens låg de i sängen till soluppgången och försökte desperat komma på sätt att tjäna snabba pengar för heroin. Smith kom ihåg att hon hört talas om ett olöst bankrån nära hennes föräldrars hus. Banken var en liten röd tegelbyggnad på ett perfekt ställe, precis intill motorvägsinfarten, och den öppnade klockan 8.
Medan Michael sov samlade Smith sina tillbehör: en Airsoft-pistol hennes styvfar gett henne i julklapp, med sin ljusa orange spets målad svart; matvarukassar; en halsduk för att täcka huvudet; och ett par Jackie O-solglasögon.
När hon gick fram till tellern på SunTrust-banken och riktade leksakspistolen sa hon: "Du har 60 sekunder på dig att lägga pengar i dessa påsar." Efter att tellern lämnat över pengarna, bad Smith om ursäkt och sa: "Tack."
När hon körde iväg i sin Volkswagen exploderade en färgpacke i en av påsarna, färgade pengarna röda och fyllde bilen med röd rök. På motorvägen stannade hon för att riva av silvertejpen från sin registreringsskylt innan hon skyndade hem. Hon vacklade in i lägenheten och väckte Michael. De blötte sedlarna i badkaret med vatten och blekmedel och räddade ungefär $11,000 – tillräckligt för två månaders hyra, mat och heroin.
Det andra rånet var noggrannare planerat. Den här gången väntade Smith i bilen medan Michael gick in. Men någon såg honom lämna banken, och innan de kunde komma undan, arresterades båda.
Medan hon satt i husarrest hos sin mamma och styvfar och väntade på rättegång, skrev Smith brev för hand till Michael, som också satt i husarrest bara några kvarter bort. Hon berättade för honom om blandningen av läkemedel hon fått utskrivet, inklusive Xanax och Focalin – en stimulant för ADHD som hjälpte henne att skriva poesi, en "nedräkning till fängelse"-dagbok och en 450-sidig roman, allt på bara en vecka.
Smith drack också tungt under denna tid. En natt, med en fotboja, körde hon iväg berusad i sin styvfars nya bil. Inom två miles kraschade hon in i ett träd och hamnade på akuten. Med blod över ansiktet och trådar som höll ihop hennes tänder, tittade hon ner och såg att hon fortfarande hade sin väska med sin spruta inuti. Hennes första tanke var: "Jag har fortfarande tid att köpa heroin."
Vid Smiths domförhandling i december 2007 vittnade hennes styvfar att han hoppades att hon skulle få den behandling hon behövde för att övervinna sina svårigheter. "Hon är en smart person som har gjort några misstag," sa han. "Gjort dem villigt."
Var Smith en patient som behövde rätt medicin, eller en brottsling som förtjänade straff för att medvetet ha skadat andra – eller både och? Innan förhandlingen, i ett karaktärsbrev till domare Thomas Varlan, tog Smith ansvar för sina brott. "Jag var inte misshandlad eller utnyttjad som barn," skrev hon. "Jag växte inte upp på 'fel' sida av stan. Jag uppfostrades inte av vargar utan av en mamma och styvfar som älskar mig och gav mig otaliga möjligheter att lyckas."
Smith trodde fast på att hennes handlingar var hennes egna val från början. Hennes drogbruk och brott var inte resultatet av ett bristfälligt karaktärsdrag eller en oföränderlig hjärna, utan snarare av en miljö där heroin lätt var tillgängligt. Hennes synformade hennes erfarenheter i fängelse och därefter, och ledde så småningom till att hon ägnade sitt liv åt att utmana mainstream medicinska modeller av beroende genom sin forskning. Idag är hon biträdande professor i psykiatri och beteendevetenskap vid Johns Hopkins University i Baltimore, Maryland.
Med hänsyn till brottens icke-våldsamma natur och deras ungdom, dömde domare Varlan Smith till 47 månaders vårdnad och Michael till 46 månader – minimum för deras åtal. Smiths första stopp var Blount County Jail, som hon beskrev som en betongbunker, eller "helvetet". Hon genomgick drogabstinens utan medicinsk hjälp och var tvungen att ta bort trådarna i munnen med en gaffel.
Inlåst 23 timmar om dygnet i två veckor med en främling som genomgick kokainabstinens, hade Smith för första gången som vuxen ingen tillgång till droger eller omvärlden. Det enda läsmaterialet i hennes lilla cell var en fickstor kopia av evangelierna, lämnad av samhällsvolontärer. Hon läste den upprepade gånger för att somna och igen när hon vaknade. Efter nio månader överfördes hon till ett federalt fängelse i Florida.
Enligt Smith hjälpte ingen psykiatrisk diagnos eller personlig reflektion henne att sluta med heroin. Endast frihetsberövande, tvångsabstinens och en återgång till utbildning gjorde skillnaden. I fängelset insåg hon att bara två saker aldrig kunde tas ifrån henne: hennes tatueringar och hennes utbildning. Efter sin frigivning vid 27 års ålder jobbade hon på en delikatessbutik som anställde tidigare fångar – inklusive Michael, även om deras romantiska förhållande hade tagit slut. Smith höll sig nykter, antogs till University of Kentucky – som inte krävde uppgifter om tidigare åtal – utmärkte sig i sina studier, och fortsatte till forskarutbildning med hopp om att bli beroendeterapeut.
Medan hon fullbordade sin masterexamen 2015, jobbade Smith skift på en anläggning för rehab och träffade en ung man som genomgavg avgiftning från opioider. Han nämnde att han drack ett te från Vietnam som heter kratom, som lättade hans ångest och sug utan att få honom att bli hög. Även om organisationer som CDC klassificerar kratom som en stimulant, verkställde rehapen strikt avhållsamhet, och Smith var tvungen att rapportera honom. Efter att han blivit utvisad, höll han kontakten, förbunden till 12-stegsprogrammet. Två veckor senare provade han heroin och dog av en överdos.
I en essä från 2022 med titeln "Disease and Decision", publicerad i Journal of Substance Abuse Treatment, skrev Smith om sin missräkning med medicinska system som saknade individualiserad, evidensbaserad vård. Detta ledde henne att byta fokus till forskning. Hon hävdade att personer med substansbruksstörningar ofta avskräcks från att uttrycka vad de vill ha i återhämtning. Om de försöker, får de höra att de är själviska, att deras karaktärsbrister förde dem i trubbel, och att tänka själva är farligt.
För Smith existerar fri vilja på ett spektrum, men många frivilliga beteenden klumpas ihop under "beroende", som om personer med substansbruksstörningar permanent förlorat kontroll. Hon tror att även om hennes önskningar, intentioner och val begränsades av faktorer som härrörde från långvarigt drogbruk – såsom brist på vård – trots att hon mötte ekonomiska svårigheter, förlorade tillgång till sjukvård och stängdes ute från universitetsystemet, insisterar hon på att hennes handlingar alltid var avsiktliga. Av samma anledning betonar hon att livslånga sugs och återfall inte är oundvikliga. Liksom alla andra är personer som använder droger "komplexa system kapabla till förändring", och hon anser att de bör hållas ansvariga för att genomföra den förändringen.
Smith är slank och blek, med gröna ögon och mörkt lockigt hår. Hennes armar är täckta av tatueringar. På hennes högra underarm, som markerar platsen där hon oftast injicerade, står orden "Rum 101" – en referens till platsen i George Orwells 1984 där Winston Smith förråder sin älskade för att fly sin värsta rädsla. När hon var i fängelse blev återfall Smiths största rädsla. "Det skulle ha varit förräderiet," berättade hon för mig. "Jag skulle ha krossat min mammas hjärta och svikit alla som hade älskat och trott på mig."
Idén att beroende är en fysisk sjukdom föreslogs först 1884 av den skotske läkaren Norman Kerr. I sitt invigningstal till Society for the Study and Cure of Inebriety uppgav han att alkoholberoende är "till stor del resultatet av vissa fysiska tillstånd." Han fortsatte med att säga: "Vad annat det än må vara, är det i många fall en verklig sjukdom, lika tydligt en sjukdom som gikt, epilepsi eller sinnessjukdom."
Under större delen av 1900-talet dominerade dock en annan syn på beroende i populärkulturen. "Den moraliska modellen" såg beroende inte som en kroppssjukdom utan som en svag vilja. Delvis på grund av detta antog många länder ett straffande förhållningssätt till drogbruk, vilket ledde till massinspärrning för substansmissbruk, särskilt i USA.
En förändring kom 1997, när Alan Leshner, dåvarande chef för National Institute on Drug Abuse (NIDA), publicerade en artikel i tidskriften Science. Han hävdade att beroende bör ses inte som ett moraliskt förkastande utan som en kronisk, återfallande hjärnsjukdom. Enligt Leshner börjar beroende med frivilligt drogbruk men tar så småningom över en persons förmåga att fatta beslut, vilket leder till okontrollerbara begär.
När jag talade med Leshner tidigare i år förklarade han hur han syftade till att omformulera beroende från en kriminell fråga till ett folkhälsoproblem, behandlingsbart med medicin snarare än inspärrning. Han inspirerades av framsteg inom neurovetenskap som hade förändrat allmänhetens uppfattning om schizofreni, vilket ledde till en mer human behandling av dem med tillstånd
