Клеър беше в ужасно състояние. Докараха я в отделението на носилка и я вдигнаха на легло, където лежеше свита на кълбо. Не можеше да говори, очите ѝ бяха празни, а лицето ѝ не показваше никаква емоция. Можеше да движи малко дясната си ръка, но лявата ѝ ръка и двата ѝ крака бяха напълно неподвижни.
Журналистиката на The Guardian е независима. Може да получим комисиона, ако закупите нещо чрез партньорска връзка. Научете повече.
Животът на Клеър, майка на три деца в края на 30-те ѝ години, се промени драматично много месеци по-рано, когато тя припадна по време на нощно излизане с приятели. Слабо място в артерия в основата на мозъка ѝ се спука, разливайки кръв около челния ѝ дял. Откараха я в болницата, където хирурзи отстраниха две парчета кост с размерите на странични чинии от черепа ѝ, за да облекчат налягането върху мозъка ѝ. Тя прекара месеци в интензивно отделение.
Може ли пациент с такова тежко увреждане да се подобри по някакъв смислен начин, особено толкова дълго след инцидента? Това беше въпросът за Орландо Суейн, консултант невролог и съ-ръководител на пионерското неврорехабилитационно отделение в Националната болница по неврология и неврохирургия, викторианска червена тухлена сграда на Куин Скуеър в централен Лондон.
Беше няколко години преди пандемията, когато Суейн за първи път срещна Клеър в отделението. Тя осъществи зрителен контакт, но не показа друга реакция. Той знаеше от насочващата болница, че може да пише отговори с една дума на въпроси, но те разкриваха ясни признаци на мозъчното увреждане, което беше претърпяла. Преди да напусне леглото ѝ, за да види други пациенти, Суейн я попита дали има въпроси. С молив, стиснат в дясната ѝ ръка, тя написа: „Въпроси, въпроси, въпроси“, а след това завърши с вълнообразна линия. Този повтарящ се модел идва от неуспех в челния дял да поддържа действията в последователност.
Вижте изображението в цял екран: „Има някои пациенти, които започват много тежко увредени.“ Снимка: Westend61/Getty Images
„Има някои пациенти, които започват, когато за първи път работим с тях, тежко увредени – и имам предвид много тежко увредени“, казва Суейн. Клеър (не истинското ѝ име) беше един от тези пациенти.
Ако беше разчитал само на това, което научи в лекциите в медицинското училище, Суейн можеше да помисли, че Клеър е извън помощ. Общоприетото схващане беше, че увредените мозъци не могат да се излекуват. Краткият интерес към неврохирургията не промени този възглед. „Виждаш пациенти в наистина ужасно състояние и си мислиш, че така ще бъдат за цял живот“, казва той, „но не ги виждаш за много дълго време.“
„Виждаш пациенти в наистина ужасно състояние и си мислиш, че това е за цял живот.“
Суейн бързо реши да не продължи кариера в неврохирургията, вероятно за най-добро. „Малко съм непохватен“, казва той, въпреки че това не беше единствената причина. „Неврохирургията е изцяло за умението, а аз не съм наистина умел човек. Харесвам хората. Харесвам взаимоотношенията и човешките аспекти, които не получаваш толкова в неврохирургията.“
Той премина към обща медицина, след това към неврология и инсултна медицина и през следващите около 20 години започна да вижда пациенти дълго след първоначалния им болничен престой. „Започнах да осъзнавам, че някои от тези пациенти се подобряваха. А тези, които се подобряваха, бяха тези, които работеха с терапевти“, казва той. „Помислих си: „Добре, не знаех, че това е възможно. Как работи?“
Отговорът, изглежда, се крие в способността на мозъка да се променя, известна като невропластичност – способността му да формира нови връзки и да се реорганизира в отговор на нови обстоятелства. В новата си книга, Как да използваме вилица: Истории за поправяне на счупения мозък, Суейн твърди, че скорошни открития в тази област имат „дълбоки последици“ за пациентите и терапията и грижите, които им дължим.
Суейн е на пианото, убивайки Шопен – неговите думи, не моите – когато пристигам в дома му в северен Лондон. Нашият разговор се припокрива с тръгването на дъщеря му за пътуване в междинната година, етап, който очаквах да бъде хаотичен, но спокойствие надделява. Малко черно куче се втурва и след това се отдалечава, преди да намери място на кухненския диван.
Моето копие на книгата му Книгата е бъркотия от сгънати ъгли, подчертани пасажи и бележки в полетата. Но признавам, несправедливо в ретроспекция, че не бях очаквал с нетърпение да я прочета. Това е, защото има история тук. Лекари са писали книги за невропластичността преди, а някои ме накараха да се чувствам дълбоко неспокоен. Според мен те предлагаха фалшива надежда, описвайки чудесни възстановявания. В най-лошия случай те сякаш предполагаха, че пациенти с тежки мозъчни наранявания могат да станат от инвалидните си колички, да говорят отново свободно и да преодолеят сериозни когнитивни проблеми – само ако се опитат достатъчно силно. Страхувах се, че тази книга ще бъде още една от същите: покажете ми издател, който иска истории за пациенти, чийто живот е унищожен и остава такъв.
Вижте изображението в цял екран
Пациентите с инсулт често трябва да се научат отново на основни задачи като ходене, говорене и хранене. Снимка: Позира от модел; Catherine Falls Commercial/Getty Images
Оказва се, че Суейн е чел същите книги и споделя това притеснение. За да бъде ясно, той не предполага, че всеки, който е имал голям инсулт или мозъчно нараняване, може да се възстанови. Неговата точка е, че ранната, фокусирана и интензивна терапия може да доведе до променящи живота подобрения и че имаме морално задължение – да не говорим за икономическо – да осигурим тези грижи. „Общият възглед за мозъчното нараняване е, че то е постоянно и не можете да се възстановите от него, и тази книга е корекция на това“, казва той. „Има надежда, но трябва да балансирате това. Някои хора просто не се възстановяват.“
Инсултът е водеща причина за инвалидност при възрастни в Обединеното кралство. Това се случва, когато кръвоносен съд, обикновено артерия, се запуши или спука, прекъсвайки кислорода и хранителните вещества за мозъка. В рамките на минути мозъчните клетки в засегнатата област започват да умират. В зависимост от това къде се случва, инсултът може да причини парализа, загуба на реч, слепота или други проблеми със зрението, проблеми с мисленето, загуба на памет, промени в личността, затруднено преглъщане и други. От приблизително 12 милиона души по света, които получават инсулт всяка година, един на всеки пет умира в рамките на 30 дни.
Много пациенти с инсулт показват малки подобрения в първите няколко седмици, докато подуването и възпалението намаляват. Според старото мислене това беше най-доброто, на което можехте да се надявате. Но това не е цялата история. Увреждането от инсулт или мозъчно нараняване предизвиква химични промени в мозъка. Те стартират процеси на растеж в невроните, които са били активни за последен път в развиващия се мозък. Оцелелите неврони се насърчават да формират нови връзки и да работят около мъртвата тъкан.
Разбира се, мозъкът винаги показва известно ниво на невропластичност. За да научите нов език, да свирите на нов инструмент или да пилотирате хеликоптер, мозъкът ви трябва да създаде нови връзки. Този процес преначертава функционалните карти в мозъка – невронните области, използвани за конкретни задачи. Ето защо лондонските таксиметрови шофьори имат повече сиво вещество в хипокампуса, след като научат The Knowledge. По подобен начин мозъчната област, посветена на използването на показалеца, расте, когато хората се научат да четат брайлово писмо с него. Но този процес е по-бавен при възрастни, отколкото при деца или тези, които наскоро са имали инсулт или мозъчно нараняване.
„Въпреки че капацитетът за пластичност е най-голям в първите няколко месеца, той не се изключва просто“, казва Суейн. В едно проучване интензивната терапия подобри движението на горните крайници при пациенти 18 месеца след инсултите им.
Ранните терапевтични сесии на Клеър се фокусираха върху позициониране и разтягане – за да ѝ помогнат да седи удобно – и упражнения за устата, езика и гласовата ѝ кутия. Но те бяха трудни и тя бързо се изморяваше твърде много, за да продължи. С течение на времето обаче издръжливостта ѝ се подобри и тя стана по-ангажирана с терапевтите. Тя започна да следи с поглед хората, които минават, и понякога движеше устата си, за да говори в отговор на въпроси.
Вижте изображението в цял екран
Задачи като ученето да свири на инструмент помагат на мозъка да формира нови връзки. Снимка: Позира от модел; Ruben Bonilla Gonzalo/Getty Images
Подобрението ѝ се ускори с музикалната терапия. В тези сесии Клеър използваше по-силната си дясна ръка, за да дрънка на струните на китара и да разклаща маракаси. Терапевтите ѝ забелязаха по-естествени изражения на лицето и тя започна да сочи инструменти, да прави избори и да бъде проактивна. Сесия след сесия, в продължение на четири месеца, тя практикуваше вземане на решения, идентифициране на обекти и използване на устата и езика си.
Суейн не беше говорил с терапевтите от известно време, но един ден, докато минаваше покрай леглото на Клеър и я поздрави, тя вдигна поглед и попита: „Какво се случи с косата ти?“ Суейн спря на място. „Това беше невероятен момент“, казва той. „Когато работиш с пациент, който не е говорил от година, и опиташ интервенция и той започне да говори, това трябва да е отговор на терапията.“
Суейн разказа на Клеър за лошото си преживяване с бръснар и по-късно научи от логопеда, че езикът ѝ се връщал от около седмица. Първо бяха отделни думи, след това фрази и кратки изречения. Тя също напредна с дясната си ръка. Не след дълго тя играеше Connect 4 със синовете си и други пациенти в отделението, въпреки че лявата ѝ страна и десният ѝ крак останаха парализирани.
„Тя започна да общува с децата си и с нас, и това беше огромно“, казва Суейн. „Лявата ѝ страна винаги ще бъде слаба, защото е силно увредена, но тя започна да използва дясната си ръка, за да прави неща като да използва телефон и да управлява електрическа инвалидна количка. Накарахме я да готви, и това беше голяма работа. Тя винаги ще се нуждае от помощ, но за качеството на живот беше променящо живота.“
Все още има много за научаване за това как мозъкът работи около увредената тъкан, но някои подробности стават по-ясни. Ако погледнете моторната кора в челния дял на мозъка, ще намерите специализирани неврони, които контролират движението на крайниците. Те са подредени вертикално, за да изпращат сигнали до гръбначния мозък. Но те също са свързани от мрежа от хоризонтални връзки. Обикновено тези хоризонтални връзки са потиснати, но когато мозъкът е увреден, това потискане отслабва и връзките се активират. Оцелелите неврони могат след това да наемат близки клетки за помощ, въпреки че се нуждаят от време и практика, за да научат новата работа.
Има повече от това в невропластичността, но този механизъм обяснява някои от ясните граници, които лекарите и пациентите виждат. Когато невронните връзки са напълно загубени, изглежда никакво количество терапия не може да ги върне. И докато мозъкът може да се реорганизира до известна степен, няма доказателства, че специализирана област на кората може да поеме напълно различна роля. Ако инсулт остави дясната ви ръка отпусната, зрителната ви кора не може да поеме контрола над нея повече, отколкото чайникът ви може да прави тост сутрин. Това казано, движението, езикът, усещането и зрението не са ограничени до малки мозъчни региони – те са разпространени в мрежи, които предлагат известна гъвкавост. Например, повечето хора обработват езика главно в лявата страна на мозъка, но ако това е увредено, има доказателства, че части от езиковата мрежа от дясната страна могат да поемат част от работата.
Вижте изображението в цял екран
„За качеството на живот беше променящо живота“ … след терапия Клеър играеше Connect 4 със синовете си и други пациенти в отделението. Снимка: andreygonchar/Getty Images/iStockphoto
Голяма част от непосредствената работа с нови пациенти с инсулт е да се идентифицират техните увреждания и техните причини. Ако не могат да използват вилица, какво ги спира? Могат ли да я усетят? Твърде слаби ли са от тази страна? Могат ли да координират движенията си?
Терапевтите вземат тези увреждания и ги разделят на стъпки, които пациентите могат да практикуват. Засега няма пряк път към упоритата работа, положена от пациентите, описани в книгата на Суейн. Томас, викарий, който не можеше да говори след инсулт на амвона, имаше интензивна логопедична терапия, за да преобучи преглъщането и движенията на езика си. Крисчън, миксолог в луксозен лондонски хотел, трябваше да се научи отново да си мие зъбите: да пусне крана, да грабне четката за зъби, да добави пастата за зъби. Викас, покривач, който падна от три етажа, практикуваше в кухнята, за да възвърне фокуса си и способността си да изпълнява няколко задачи едновременно.
Терапевтите не се занимават само с прякото увреждане от инсулт. Мозъкът може да създаде свои собствени проблеми. Патриша, помощник-кетеринг, загуби използването на дясната си ръка. Когато беше помолена да я посочи, тя я отместваше настрани и продължаваше да търси в спалното бельо. По-късно тя смяташе, че ръката е бебе, и ставаше неутешима, когато вярваше, че е умряло.
Терапията, която пациентът с инсулт получава, е най-големият фактор за това колко добре се възстановява – дали ще разчита на другите или ще се справя сам. Въпреки това, според Суейн, повечето пациенти получават твърде малко. В Обединеното кралство пациентите с инсулт трябва да получават по 45 минути физическа терапия, трудова терапия и логопедична терапия всеки делничен ден. Но одит от 2020 г. установи, че повечето получават само съответно 14, 13 и седем минути на ден. „Това е шокиращо“, казва Суейн.
„Разочароващо е, след като си работил с пациенти в продължение на месеци, след това да ги изпратиш в пустошта.“
Става още по-лошо, когато хората напуснат болницата. Инсултните отделения предаваха пациенти на местните обществени терапевтични екипи, но тези мрежи бяха съкратени от мерките за икономии. „Това е истинска пощенска кодова лотария. В някои квартали се облекчаваш, когато изпишеш пациент, защото всъщност имат логопед, докато друг квартал е пустиня“, казва Суейн. „Разочароващо е, след като си работил с тези пациенти в продължение на месеци, след това да ги изпратиш в пустошта.“ Често срещано е пациентите да се върнат година или две по-късно с усложнения, без да са получавали терапия, откакто са напуснали болницата.
Суейн добавя, че аргументът, че правилната рехабилитация е лукс, който не можем да си позволим, не издържа. Ранната, интензивна терапия се изплаща чрез намаляване на дългосрочните разходи за грижи. Това ще стане още по-важно, тъй като първите инсулти се увеличават през следващите години. Днес инсултите струват на икономиката на Обединеното кралство приблизително 27 милиарда паунда годишно, но само 3 милиарда паунда от това идват от директни болнични грижи. Останалото е загубена икономическа производителност и скрити разходи за грижи. До 2035 г. се прогнозира разходите да се утроят до 75 милиарда паунда.
„Хората говорят за разходите за тези интервенции, но ако направите сметката, едно приемане може да струва около 40 000 паунда“, казва Суейн. „Това звучи много, но когато погледнете промяната в разходите за грижи, не е, защото се изплаща доста бързо.“ Суейн изчисли за един пациент: по време на престоя му в рехабилитационното отделение разходите за грижите му спаднаха до 2 640 паунда на седмица, което означава, че разходите бяха покрити в рамките на четири месеца след като се прибра у дома, и ще спести десетки или стотици хиляди паунда в дългосрочен план.
Вижте изображението в цял екран
Пощенска кодова лотария … терапията, която пациентите получават след изписване от болницата, варира значително от квартал до квартал. Снимка: Pramote Polyamate/Getty Images
Не само рехабилитацията след инсулт е в затруднение. Грижата за травматично мозъчно нараняване също е силно пренебрегвана. Всяка година повече от 1 милион души в Англия и Уелс отиват в спешните отделения за наранявания на главата. От приблизително 200 000 приети в болницата, около 40 000 показват признаци на травматично мозъчно нараняване.
Много от тези пациенти са изписани в рамките на няколко седмици. На повърхността те изглеждат по-добре: могат да ходят и да говорят. Но често сериозни проблеми остават незабелязани. „Това, което сега осъзнаваме, е, че повечето от тези пациенти имат когнитивни промени, които не са били забелязани“, казва Суейн. „Можете да ги видите да вървят по улицата и изглеждат добре, но не могат да функционират нормално. Има невидимо увреждане. То засяга взаимоотношенията им, работата им и те влизат в проблеми с полицията.“
И така, скритото увреждане, оставено от мозъчна травма, продължава. Това може да доведе до разпадане на живота. В проучване от 2025 г. изследователи установиха, че близо 90% от възрастните мъже в шотландските затвори са преживели тежко нараняване на главата. Това не означава, че мозъчното нараняване е причинило престъпленията им – насилствените хора са склонни да изпитват повече насилие. Но увреждането на определени части на мозъка може да затрудни контролирането на импулсите, изпитването на емпатия или обмислянето на последиците от действията, което може да допринесе за престъпно поведение.
Изследователите проучват начини да направят терапията по-ефективна – и крайната цел е да се отвори отново прозорецът на засилена невропластичност. Нови лекарства, мозъчна стимулация и виртуална реалност се тестват. Ако са успешни, пациентите биха могли да получат по-добра терапия, за да подобрят възстановяването си. Но засега най-доброто, което можем да направим, е да поддържаме мозъците си здрави и защитени.
„Всички знаем какво да правим за здравето на мозъка“, казва Суейн. „Трябва да спортуваме, да останем в стимулираща среда и да имаме социални взаимодействия. Не трябва да пушим или да пием твърде много алкохол. Има силни доказателства, че всички тези неща помагат за поддържането на мозъка. Като се грижите за мозъка си, си давате най-добрия шанс за възстановяване, ако някога имате нужда от това.“
Как да използваме вилица: Истории за поправяне на счупения мозък е публикувана от Pan Macmillan на 4 юни (£20). За да подкрепите The Guardian, поръчайте копие от guardianbookshop.com. Могат да се прилагат такси за доставка. Имате ли мнение по въпросите, повдигнати в тази статия? Ако искате да изпратите отговор до 300 думи по имейл за евентуална публикация в нашата рубрика за писма, моля, кликнете тук.
Често задавани въпроси
Ето списък с ЧЗВ за лекар, който поправя увредени мозъци, написан с естествен тон с ясни прости отговори
Въпроси за начинаещи
1 Какъв вид лекар поправя увреден мозък
Неврологът диагностицира проблема, но неврохирургът прави операцията. Физиатърът ви помага да възстановите функцията чрез терапия.
2 Наистина ли има надежда за възстановяване след тежък инсулт или нараняване на главата
Да, абсолютно. Мозъкът има забележителна способност да се преконфигурира. Дори години след нараняване хората могат да възвърнат речта, движението и мисловните умения с правилната терапия.
3 Как лекар поправя мозък? Нима мозъчните клетки не умират завинаги
Те не могат да отгледат мъртви клетки, но мозъкът може да се реорганизира. Здравите части се научават да поемат задачи от увредените части. Лекарите също използват операция, лекарства и терапия, за да намалят подуването, да предотвратят повече увреждания и да помогнат на мозъка да се адаптира.
4 Какво е първото нещо, което лекар прави след нараняване на главата
Да ви стабилизира. Те се уверяват, че можете да дишате, спират всяко кървене и намаляват налягането вътре в черепа. След това правят CT сканиране или MRI, за да видят увреждането и решават за операция или лекарства.
5 Може ли някой да се възстанови напълно от тежък инсулт
Пълното възстановяване е рядко, но значително подобрение е често срещано. Много хора отново ходят, говорят и живеят независимо. Възстановяването е дълъг процес и резултатите варират в зависимост от местоположението на нараняването, възрастта и усилията за рехабилитация.
6 Как изглежда рехабилитацията след мозъчно нараняване
Това е екипно усилие: физическа терапия, трудова терапия, логопедична терапия и понякога когнитивна терапия.
Напреднали въпроси
7 Как лекар решава дали да направи операция на пациент с инсулт
Те гледат времевия прозорец, размера и местоположението на съсирека и цялостното здраве на пациента. Операцията е рискована, но може да спаси животи, ако налягането се натрупа.
