Claire byla v hrozném stavu. Na oddělení ji přivezli na nosítkách a zvedli na lůžko, kde ležela stočená do klubíčka. Nemohla mluvit, její oči byly prázdné a v obličeji neprojevovala žádné emoce. Pravou rukou mohla trochu hýbat, ale levá ruka a obě nohy byly zcela nehybné.
Žurnalistika Guardianu je nezávislá. Pokud si něco koupíte přes affiliate odkaz, můžeme získat provizi. Zjistěte více.
Život Claire, matky tří dětí na konci třicítky, se dramaticky změnil o mnoho měsíců dříve, když zkolabovala během večera s přáteli. Slabé místo v tepně na spodině mozku jí prasklo a krev se vylila kolem čelního laloku. Byla převezena do nemocnice, kde jí chirurgové odstranili dva kusy kosti o velikosti talířků z lebky, aby uvolnili tlak na mozek. Strávila měsíce na jednotce intenzivní péče.
Může se pacient s tak závažným poškozením nějak smysluplně zlepšit, zvláště tak dlouho po události? To byla otázka pro Orlanda Swayna, konzultanta neurologa a spoluvůdce průkopnické neurorehabilitační jednotky v Národní nemocnici pro neurologii a neurochirurgii, viktoriánské cihlové budově na Queen Square v centru Londýna.
Bylo to pár let před pandemií, kdy se Swayne poprvé setkal s Claire na oddělení. Navázala oční kontakt, ale neprojevila žádnou jinou reakci. Z doporučující nemocnice věděl, že dokáže napsat jednoslovné odpovědi na otázky, ale ty odhalovaly jasné známky poškození mozku, které utrpěla. Než odešel od jejího lůžka za dalšími pacienty, zeptal se jí, zda má nějaké otázky. S tužkou sevřenou v pravé ruce napsala: „Otázky, otázky, otázky,“ a pak se stáhla do klikaté čáry. Tento opakující se vzorec pochází z poruchy čelního laloku, která brání plynulému provádění akcí v pořadí.
Zobrazit obrázek v plné velikosti: „Jsou pacienti, kteří začínají velmi těžce postižení.“ Fotografie: Westend61/Getty Images
„Jsou pacienti, kteří začínají, když s nimi poprvé pracujeme, těžce postižení – a myslím tím opravdu těžce postižení,“ říká Swayne. Claire (nikoli její skutečné jméno) byla jednou z těchto pacientek.
Kdyby se Swayne spoléhal jen na to, co se naučil na přednáškách z lékařské fakulty, možná by si myslel, že Claire už není pomoci. Běžné přesvědčení bylo, že poškozené mozky se nemohou uzdravit. Krátký zájem o neurochirurgii tento názor nezměnil. „Vidíte pacienty v opravdu hrozném stavu a myslíte si, že takoví budou po celý život,“ říká, „ale nevidíte je příliš dlouho.“
„Vidíte pacienty v opravdu hrozném stavu a myslíte si, že to je jejich konec.“
Swayne se rychle rozhodl proti kariéře v neurochirurgii, pravděpodobně k nejlepšímu. „Jsem trochu nešikovný,“ říká, i když to nebyl jediný důvod. „Neurochirurgie je celá o dovednosti a já nejsem moc dovedný člověk. Mám rád lidi. Mám rád vztahy a lidské aspekty, kterých se v neurochirurgii tolik nedostává.“
Přešel do všeobecného lékařství, pak do neurologie a medicíny mrtvice a během následujících asi 20 let začal vidět pacienty dlouho po jejich prvním pobytu v nemocnici. „Začal jsem si uvědomovat, že někteří z těchto pacientů se zlepšovali. A ti, kteří se zlepšovali, byli ti, kteří pracovali s terapeuty,“ říká. „Pomyslel jsem si: ‚Dobře, nevěděl jsem, že to je možné. Jak to funguje?‘“
Odpověď zřejmě spočívá ve schopnosti mozku měnit se, známé jako neuroplasticita – jeho schopnosti vytvářet nová spojení a reorganizovat se v reakci na nové okolnosti. Ve své nové knize, Jak používat vidličku: Příběhy o nápravě poškozeného mozku, Swayne tvrdí, že nedávné objevy v této oblasti mají „hluboké důsledky“ pro pacienty a terapii a péči, kterou jim dlužíme.
Swayne sedí u klavíru a vraždí Chopina – jeho slova, ne moje – když přijíždím do jeho domu v severním Londýně. Náš rozhovor se překrývá s odjezdem jeho dcery na výlet v mezerovém roce, což je milník, u kterého jsem očekával chaos, ale převládá klid. Malý černý pes přiběhne a pak odběhne, než si najde místo na kuchyňské pohovce.
Moje kopie jeho knihy je změť ohnutých rohů, podtržených pasáží a poznámek na okrajích. Ale přiznávám, nespravedlivě s odstupem, že jsem se na její čtení netěšil. Je to proto, že je tu historie. Lékaři už dříve psali knihy o neuroplasticitě a některé mě hluboce znepokojovaly. Podle mého názoru nabízely falešnou naději popisováním zázračných uzdravení. V nejhorším případě naznačovaly, že pacienti s těžkým poraněním mozku mohou vylézt z invalidních vozíků, znovu plynule mluvit a překonat vážné kognitivní problémy – kdyby se jen dost snažili. Bál jsem se, že tato kniha bude stejná: ukažte mi vydavatele, který chce příběhy pacientů, jejichž životy jsou zničené a takové zůstanou.
Zobrazit obrázek v plné velikosti
Pacienti po mrtvici se často musí znovu učit základní úkoly, jako je chůze, mluvení a jídlo. Fotografie: Pózuje modelka; Catherine Falls Commercial/Getty Images
Jak se ukazuje, Swayne četl stejné knihy a sdílí tyto obavy. Aby bylo jasno, netvrdí, že se každý, kdo prodělal velkou mrtvici nebo poranění mozku, může uzdravit. Jeho pointa je, že včasná, cílená a intenzivní terapie může vést k život měnícím zlepšením a že máme morální povinnost – nemluvě o ekonomické – tuto péči poskytovat. „Běžný názor na poranění mozku je, že je trvalé a nelze se z něj zotavit, a tato kniha je toho korekcí,“ říká. „Naděje existuje, ale musíte to vyvážit. Někteří lidé se prostě nezotaví.“
Mrtvice je hlavní příčinou invalidity dospělých ve Spojeném království. Dochází k ní, když se krevní céva, obvykle tepna, ucpe nebo praskne, čímž se přeruší přísun kyslíku a živin do mozku. Během několika minut začnou mozkové buňky v postižené oblasti odumírat. V závislosti na tom, kde k mrtvici dojde, může způsobit ochrnutí, ztrátu řeči, slepotu nebo jiné problémy se zrakem, potíže s myšlením, ztrátu paměti, změny osobnosti, potíže s polykáním a další. Z přibližně 12 milionů lidí na celém světě, kteří každý rok prodělají mrtvici, jeden z pěti zemře do 30 dnů.
Mnoho pacientů po mrtvici vykazuje malá zlepšení v prvních několika týdnech, jak otok a zánět ustupují. Podle staromódního myšlení to bylo to nejlepší, co jste mohli očekávat. Ale to není celý příběh. Poškození z mrtvice nebo poranění mozku spouští v mozku chemické změny. Ty spouštějí růstové procesy v neuronech, které byly naposledy aktivní ve vyvíjejícím se mozku. Přeživší neurony jsou podporovány, aby vytvářely nová spojení a obcházely mrtvou tkáň.
Mozek samozřejmě vždy vykazuje určitou úroveň neuroplasticity. Abyste se naučili nový jazyk, hrát na nový nástroj nebo řídit helikoptéru, váš mozek musí vytvořit nová spojení. Tento proces překresluje funkční mapy v mozku – neurální oblasti používané pro specifické úkoly. Proto mají londýnští taxikáři černých taxíků více šedé hmoty v hipokampu poté, co se naučí Znalosti. Podobně oblast mozku věnovaná používání ukazováčku roste, když se lidé učí s jeho pomocí číst Braillovo písmo. Tento proces je však u dospělých pomalejší než u dětí nebo těch, kteří nedávno prodělali mrtvici nebo poranění mozku.
„I když je kapacita pro plasticitu největší v prvních několika měsících, jen tak se nevypne,“ říká Swayne. V jedné studii intenzivní terapie zlepšila pohyb horních končetin u pacientů 18 měsíců po jejich mrtvici.
Claireiny rané terapeutické sezení se zaměřovaly na polohování a protahování – aby jí pomohly pohodlně sedět – a cvičení pro ústa, jazyk a hlasivky. Ale byla náročná a rychle se příliš unavila, aby mohla pokračovat. Postupem času se však její výdrž zlepšila a stala se více zapojenou do práce s terapeuty. Začala sledovat pohledem lidi procházející kolem a občas pohnula ústy, aby promluvila v reakci na otázky.
Zobrazit obrázek v plné velikosti
Úkoly jako učení se hře na nástroj pomáhají mozku vytvářet nová spojení. Fotografie: Pózuje model; Ruben Bonilla Gonzalo/Getty Images
Její zlepšení se zrychlilo s muzikoterapií. Během těchto sezení Claire používala svou silnější pravou ruku k brnkání na struny kytary a třesení maracas. Terapeuti si všimli přirozenějších výrazů obličeje a začala ukazovat na nástroje, dělat rozhodnutí a být proaktivní. Sezení za sezením, po dobu čtyř měsíců, cvičila rozhodování, identifikaci předmětů a používání úst a jazyka.
Swayne se s terapeuty nějakou dobu neviděl, ale jednoho dne, když šel kolem Claireina lůžka a pozdravil ji, vzhlédla a zeptala se: „Co se stalo s tvými vlasy?“ Swayne se zastavil. „To byl úžasný okamžik,“ říká. „Když pracujete s pacientem, který nemluvil rok, a zkusíte intervenci a on začne mluvit, musí to být reakce na terapii.“
Swayne Claire vyprávěl o své špatné zkušenosti s holičem a později se od logopeda dozvěděl, že se jí řeč vrací asi týden. Nejprve to byla jednotlivá slova, pak fráze a krátké věty. Udělala také pokrok s pravou rukou. Netrvalo dlouho a hrála Connect 4 se svými syny a dalšími pacienty na oddělení, i když její levá strana a pravá noha zůstaly ochrnuté.
„Začala komunikovat se svými dětmi a s námi, a to bylo obrovské,“ říká Swayne. „Její levá strana bude vždy slabá, protože je silně poškozená, ale začala používat pravou ruku k věcem, jako je používání telefonu a ovládání elektrického vozíku. Nechali jsme ji vařit, a to byl velký úspěch. Vždy bude potřebovat pomoc, ale pro kvalitu života to bylo život měnící.“
O tom, jak mozek obchází poškozenou tkáň, se toho ještě musíme hodně naučit, ale některé podrobnosti jsou stále jasnější. Když se podíváte na motorickou kůru v čelním laloku mozku, najdete specializované neurony, které řídí pohyb končetin. Ty jsou uspořádány vertikálně, aby vysílaly signály do míchy. Jsou však také propojeny sítí horizontálních spojení. Normálně jsou tato horizontální spojení potlačena, ale když je mozek poškozen, toto potlačení se uvolní a spojení se aktivují. Přeživší neurony pak mohou naverbovat blízké buňky, aby pomohly, i když potřebují čas a praxi, aby se naučily novou práci.
Neuroplasticita zahrnuje víc než toto, ale tento mechanismus vysvětluje některé z jasných limitů, které lékaři a pacienti vidí. Když jsou neurální spojení zcela ztracena, zdá se, že žádné množství terapie je nemůže přivést zpět. A zatímco mozek se může do určité míry reorganizovat, neexistuje žádný důkaz, že by specializovaná oblast kůry mohla převzít zcela odlišnou roli. Pokud mrtvice zanechá vaši pravou ruku ochablou, vaše zraková kůra nemůže převzít její ovládání o nic víc, než vaše konvice může ráno udělat toast. To znamená, že pohyb, řeč, vnímání a zrak nejsou omezeny na malé oblasti mozku – jsou rozprostřeny v sítích, které nabízejí určitou flexibilitu. Například většina lidí zpracovává jazyk převážně v levé straně mozku, ale pokud je tato poškozena, existují důkazy, že části jazykové sítě na pravé straně mohou převzít část práce.
Zobrazit obrázek v plné velikosti
„Pro kvalitu života to bylo život měnící“ … po terapii Claire hrála Connect 4 se svými syny a dalšími pacienty na oddělení. Fotografie: andreygonchar/Getty Images/iStockphoto
Velká část okamžité práce s novými pacienty po mrtvici spočívá v identifikaci jejich postižení a jejich příčin. Pokud nemohou používat vidličku, co jim v tom brání? Cítí ji? Jsou na té straně příliš slabí? Dokážou koordinovat své pohyby?
Terapeuti tato postižení rozloží na kroky, které mohou pacienti procvičovat. Zatím neexistuje žádná zkratka k tvrdé práci, kterou pacienti popsaní ve Swaynově knize vynakládají. Thomas, vikář, který po mrtvici na kazatelně nemohl mluvit, absolvoval intenzivní logopedii, aby přecvičil polykání a pohyby jazyka. Christian, mixolog v luxusním londýnském hotelu, se musel znovu učit čistit si zuby: otočit kohoutek, popadnout kartáček, přidat pastu. Vikas, pokrývač, který spadl ze tří pater, cvičil v kuchyni, aby znovu získal soustředění a schopnost multitaskingu.
Terapeuti se nezabývají jen přímým poškozením z mrtvice. Mozek si může vytvářet vlastní problémy. Patricia, pomocná síla v kuchyni, ztratila používání pravé ruky. Když byla požádána, aby na ni ukázala, odsunula ji stranou a dál hledala v ložním prádle. Později si myslela, že ta ruka je dítě, a byla neutěšitelná, když věřila, že zemřelo.
Terapie, kterou pacient po mrtvici dostane, je největším faktorem toho, jak dobře se zotaví – zda bude závislý na druhých, nebo se o sebe postará sám. Přesto podle Swayna dostává většina pacientů mnohem méně. Ve Spojeném království by pacienti po mrtvici měli dostávat 45 minut fyzické terapie, ergoterapie a logopedie každý pracovní den. Ale audit z roku 2020 zjistil, že většina dostávala pouze 14, 13 a sedm minut denně. „Je to šokující,“ říká Swayne.
„Je frustrující, když s pacienty pracujete měsíce, a pak je poslat do pustiny.“
Ještě horší je to, když lidé opouštějí nemocnici. Mrtvicová oddělení dříve předávala pacienty místním komunitním terapeutickým týmům, ale tyto sítě byly zrušeny úspornými opatřeními. „Je to skutečná loterie podle poštovního směrovacího čísla. V některých městských částech si oddechnete, že tam pacienta propouštíte, protože tam skutečně mají logopeda, zatímco jiná městská část je poušť,“ říká Swayne. „Je frustrující, když s těmito pacienty pracujete měsíce, a pak je poslat do pustiny.“ Je běžné, že se pacienti vrátí o rok nebo dva později s komplikacemi, aniž by od opuštění nemocnice dostali jakoukoli terapii.
Swayne dodává, že argument, že si řádnou rehabilitaci nemůžeme dovolit jako luxus, neobstojí. Včasná, intenzivní terapie se zaplatí sama snížením nákladů na dlouhodobou péči. To bude ještě důležitější, protože v příštích letech přibývá prvních mrtvic. Dnes stojí mrtvice britskou ekonomiku odhadem 27 miliard liber ročně, ale pouze 3 miliardy z toho pocházejí z přímé nemocniční péče. Zbytek tvoří ztracená ekonomická produktivita a skryté náklady na péči. Do roku 2035 se předpokládá, že náklady více než ztrojnásobí na 75 miliard liber.
„Lidé mluví o nákladech na tyto intervence, ale když to spočítáte, přijetí může stát kolem 40 000 liber,“ říká Swayne. „To zní jako hodně, ale když se podíváte na změnu nákladů na péči, není to tak, protože se to zaplatí docela rychle.“ Swayne spočítal pro jednoho pacienta: během jeho pobytu na rehabilitační jednotce klesly náklady na jeho péči na 2 640 liber týdně, což znamená, že náklady byly pokryty do čtyř měsíců od jeho odchodu domů a dlouhodobě by ušetřily desítky nebo stovky tisíc liber.
Zobrazit obrázek v plné velikosti
Loterie podle poštovního směrovacího čísla … terapie, kterou pacienti dostávají po propuštění z nemocnice, se výrazně liší městskou část od městské části. Fotografie: Pramote Polyamate/Getty Images
Není to jen rehabilitace po mrtvici, která má potíže. Péče o traumatické poranění mozku je také silně zanedbávána. Každý rok jde v Anglii a Walesu více než 1 milion lidí na pohotovost s poraněním hlavy. Z přibližně 200 000 přijatých do nemocnice vykazuje asi 40 000 známky traumatického poranění mozku.
Mnozí z těchto pacientů jsou propuštěni do několika týdnů. Na povrchu se zdají být lepší: mohou chodit a mluvit. Často však vážné problémy zůstanou nepovšimnuty. „Co si nyní uvědomujeme, je, že většina těchto pacientů má kognitivní změny, které nebyly zachyceny,“ říká Swayne. „Můžete je vidět, jak jdou po ulici, a vypadají v pořádku, ale nemohou normálně fungovat. Je to neviditelné postižení. Ovlivňuje to jejich vztahy, jejich práci a dostávají se do problémů s policií.“
A tak skryté poškození zanechané traumatem mozku může vést k rozpadu životů. Ve studii z roku 2025 vědci zjistili, že téměř 90 % dospělých mužů ve skotských věznicích utrpělo vážné poranění hlavy. To neznamená, že poranění mozku způsobilo jejich zločiny – násilní lidé mají tendenci zažívat více násilí. Ale poškození určitých částí mozku by mohlo ztížit ovládání impulzů, cítění empatie nebo přemýšlení o důsledcích činů, což by mohlo přispět k trestné činnosti.
Vědci zkoumají způsoby, jak učinit terapii účinnější – a konečným cílem je znovu otevřít okno zvýšené neuroplasticity. Testují se nové léky, stimulace mozku a virtuální realita. Pokud budou úspěšné, pacienti by mohli dostat lepší terapii ke zlepšení svého zotavení. Ale prozatím je to nejlepší, co můžeme udělat, udržovat své mozky zdravé a chráněné.
„Všichni víme, co dělat pro zdraví mozku,“ říká Swayne. „Měli bychom cvičit, zůstat v stimulujícím prostředí a mít sociální interakce. Neměli bychom kouřit nebo pít příliš mnoho alkoholu. Existují silné důkazy, že všechny tyto věci pomáhají udržovat mozek. Tím, že se staráte o svůj mozek, dáváte si nejlepší šanci na zotavení, pokud to někdy budete potřebovat.“
Jak používat vidličku: Příběhy o nápravě poškozeného mozku vydává Pan Macmillan 4. června (20 liber). Na podporu Guardianu si objednejte kopii na guardianbookshop.com. Mohou být účtovány poplatky za doručení. Máte názor na otázky vznesené v tomto článku? Pokud byste chtěli zaslat odpověď o délce až 300 slov e-mailem k možnému zveřejnění v naší rubrice dopisů, klikněte prosím sem.
Často kladené otázky
Zde je seznam často kladených otázek o lékaři, který opravuje poškozené mozky, napsaný přirozeným tónem s jasnými jednoduchými odpověďmi
Otázky pro začátečníky
1 Jaký druh lékaře opravuje poškozený mozek
Neurolog diagnostikuje problém, ale neurochirurg provádí operaci. Fyziatr vám pomáhá obnovit funkci prostřednictvím terapie.
2 Existuje opravdu naděje na zotavení po těžké mrtvici nebo poranění hlavy
Ano, absolutně. Mozek má pozoruhodnou schopnost se přepojit. Dokonce i roky po zranění mohou lidé znovu získat řeč, pohyb a myšlení pomocí správné terapie.
3 Jak lékař opraví mozek? Neodumírají mozkové buňky navždy
Nemohou dorůst mrtvé buňky, ale mozek se může reorganizovat. Zdravé části se naučí přebírat úkoly od poškozených částí. Lékaři také používají operace, léky a terapii ke snížení otoku, prevenci dalšího poškození a pomoci mozku přizpůsobit se.
4 Co je první věc, kterou lékař udělá po poranění hlavy
Stabilizovat vás. Zajistí, abyste mohli dýchat, zastaví jakékoli krvácení a sníží tlak uvnitř lebky. Poté provedou CT nebo MRI, aby viděli poškození a rozhodli o operaci nebo lécích.
5 Může se někdo plně zotavit z těžké mrtvice
Úplné zotavení je vzácné, ale významné zlepšení je běžné. Mnoho lidí znovu chodí, mluví a žije samostatně. Zotavení je dlouhý proces a výsledky se liší v závislosti na místě zranění, věku a úsilí o rehabilitaci.
6 Jak vypadá rehabilitace po poranění mozku
Je to týmové úsilí: fyzikální terapie, ergoterapie, logopedie a někdy kognitivní terapie.
Pokročilé otázky
7 Jak se lékař rozhoduje, zda provést operaci u pacienta po mrtvici
Dívají se na časové okno, velikost a umístění sraženiny a celkový zdravotní stav pacienta. Operace je riskantní, ale může zachránit životy, pokud se zvýší tlak.
