En person bliver skudt og næsten dør, og oplever på egen krop livets skrøbelighed. Bagefter lider de af flashbacks, finder sig selv ude af stand til at slappe af eller nyde noget som helst, og bliver ophidsede og rastløse. Deres relationer forværres under presset. De bliver i stigende grad hjemsøgt af påtrængende erindringer om hændelsen.
Dette kunne let beskrive mange patienter, jeg har set på klinikken eller skadestuen gennem min karriere som læge. Det er et genkendeligt portræt af en, der lider af det, vi nu kalder posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Men dette handler ikke om en af mine patienter. Det er en beskrivelse af en figur fra det 7.000 år gamle indiske epos, **Ramayana**. Den indiske psykiater Hitesh Sheth bruger dette som et eksempel på, hvordan visse sindstilstande er tidløse. Andre oldtidsepos beskriver det, vi nu ville diagnosticere som generaliseret angstlidelse, kendetegnet ved overdreven frygt, grubleri, tab af fokus og søvnløshed. Atter andre skildrer det, der lyder som selvmordstruet depression eller ødelæggende afhængighed.
Forskning viser, at den menneskelige hjerne har ændret sig lidt i de sidste 300.000 år, og mentalt lidelse har sandsynligvis eksisteret lige så længe, som vi har haft et indre liv. Vi er alle beholdere for tanker, følelser og lyster, der flyder gennem vores sind og former vores mentale tilstand. Mens nogle følelsemønstre er genkendelige på tværs af årtusinder, er de etiketter, vi bruger til at forstå sindet og mental sundhed, konstant under udvikling – hvilket betyder, at der altid er en mulighed for at forbedre dem.
Dette betyder noget, for ifølge moderne psykiatriske definitioner oplever det 21. århundrede en epidemi af psykisk sygdom. Grænsen mellem mental sundhed og sygdom har aldrig været mere utydelig. En undersøgelse fra 2019 viste, at to tredjedele af unge i Storbritannien mente, de havde oplevet en psykisk lidelse. Vi udvider samtidig kriterierne for, hvad der betragtes som sygdom, og sænker tærsklerne for diagnose. Mens dette kan virke hjælpsomt, hvis det fører til bedre pleje, tyder stigende beviser på, at det som samfund faktisk kan gøre os mere ulykkelige.
Vi har udviklet en tendens til at kategorisere mild til moderat psykisk og følelsesmæssig nød som et klinisk problem, i stedet for at se det som en iboende del af den menneskelige oplevelse. Denne tendens er relativt ny i vores kultur og er ikke udbredt andre steder. Psykiatere, der arbejder på tværs af kulturer, bemærker, at der i mange ikke-vestlige samfund ofte ses på nedtrykthed, angst eller endog vrangforestillinger som spirituelle, relationelle eller religiøse problemer – ikke psykiatriske. Ved at forstå sindstilstande gennem termer forankret i fællesskab og tradition kan disse samfund være mere succesrige til at integrere psykologiske kriser i den bredere fortælling om en persons liv.
I USA klassificeres mental nød almindeligvis ved hjælp af **Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders** (DSM), nu i sin femte udgave. I Storbritannien og Europa bruges **International Classification of Diseases** (ICD), i dens 11. revision, hyppigere. Begge systemer er udvidet dramatisk de seneste årtier og har patologiseret et stigende udvalg af nagede følelser og emotioner. Andre klassifikationssystemer er også udvidet, selvom de varierer i, hvad de lægger vægt på vedrørende mentalt liv og forestillinger om "normalt".
Rammer som DSM og ICD er kulturelt specifikke modeller for, hvordan man skal tænke om tanker. De er værktøjer, kun nyttige i det omfang, de hjælper os med at navigere i udfordringerne ved at være i live. Hvis de ikke formår det, må vi stille spørgsmålstegn ved dem. Med statistikker over psykisk sygdom, der fortsat forværres, er det klart, at vores nuværende tilgang til mærkning og diagnose ikke virker.
I over 20 år har jeg arbejdet som praktiserende læge (det britiske modstykke til en almen læge). Af de hundredvis af millioner konsultationer hos praktiserende læger, der finder sted årligt i Storbritannien, handler 30–40 % primært om mental sundhed. Mental sundhed er en vital del af vores liv. Mens vi er mere end vores flygtige følelser, former vores mentale tilstand hele vores eksistens. Den filtrerer enhver oplevelse og fornemmelse. Sindet skaber den verden, vi lever i, og påvirker vores fysiske sundhed dybt. Derfor er psykiatri et grundlæggende aspekt af hver konsultation, jeg har. Tredive år i medicinen har vist mig, hvor svært livet kan være for mange mennesker, og jeg har lært ikke at trække en skarp grænse mellem kroppens og sindets lidelse.
Da jeg arbejdede i akutmedicin, oplevede jeg ofte afgørende øjeblikke i folks liv – et biluheld, et hjerteanfald, en hjerneblødning. I sådanne kriser er der lille plads til fleksibilitet; stive, livreddende protokoller skal følges. Men da jeg blev praktiserende læge, opdagede jeg stor frihed i, hvordan jeg gennemførte hver konsultation. Jeg lærte at tilpasse min tilgang til hver patient og erkendte, at hvordan jeg engagerede mig, var indviklet forbundet med udfaldet og i sig selv en del af terapien. Den ungarske psykoanalytiker Michael Balint kaldte dette "lægen som medicinen". Jeg måtte bedømme, hvornår jeg skulle være åben og hvornår forsigtig, og forstå, hvilken type læge hver patient havde brug for. Konsultationstiderne var korte, men ved at styre min egen tidsplan kunne jeg få patienterne tilbage ofte og lære dem at kende over tid.
Dr. M var min første mentor. Hans konsultationer var fyldt med venlighed, mildhed og en følelse af ro. Han var ikke bange for at lade stilheden fylde rummet. Hans store venlighed betød, at hans klinikker tiltrak mere end det sædvanlige antal mennesker, der var følelsesmæssigt og psykologisk nagede. Uanset hvor mørkt området var – misbrug, forsømmelse, afhængighed – fandt Dr. M altid en måde at vende konsultationen mod noget forløsende, og hver patient forlod rummet gladere, end de ankom.
Efter hver patient, jeg så, bad han mig opsummere hovedbekymringen og overveje de uudtalte årsager, de måske var kommet med. Han spurgte også, hvordan jeg havde det efter hver konsultation, og talte med mig om overføring – hvordan patienter uundgåeligt overfører deres følelser på dig, og hvor meget du kan lære om nogen ved at lægge mærke til, hvordan de får dig til at føle. Det slog mig, at den ideelle sindstilstand for en klinisk konsultation var næsten meditativ: at forblive engageret og følelsesmæssigt opmærksom uden at blive indviklet i lammende medfølelse. For første gang i min medicinske karriere viste nogen mig oprigtigt, hvordan man bliver en god læge – ikke bare hvordan man mestre færdigheder, men hvordan man bliver en helbreder i stedet for en tekniker. Dr. M kaldte det at være "en effektiv praktiserende læge" i modsætning til "endnu en pillepusher".
Min næste vejleder, Dr. Q, var meget anderledes. Jeg så hende henvise og udskrive recepter helt uden venlighed. De fleste forlod hendes rum mere ulykkelige, end da de kom ind. Teknisk set blev "jobbet" udført, men noget ved hendes måde var helt forkert – udelukkende fokuseret på tekniske aspekter, havde den mistet sin menneskelighed, og hendes møder manglede enhver følelse af helbredelse. Et tegn på, hvor lidt hun værdsatte sine egne færdigheder, var, at hun syntes usikker på, hvad hun skulle lære mig, eller hvordan hun kunne hjælpe mig med at lære af at observere hendes klinik. Til sidst fortalte hun mig bare, hvilke lægemidler jeg skulle undgå at ordinere for at holde mig inden for klinikkens budget.
Jeg er bekymret for, at vores modeller for mental sundhedspleje i stigende grad er bygget til en verden domineret af klinikere som Dr. Q, der tilgår mental sundhedskonsultationer som en mulighed for at følge afkrydsningsprotokoller fra DSM eller ICD og udføre grove, kontekstfrie online spørgeskemaer. Eftersom presset for at standardisere og kvantificere plejen stiger, risikerer det menneskelige element – den helbredende relation, der er hjertet af medicinen – at gå tabt. Eftersom presset på NHS vokser, er der kostbar lille plads tilbage for menneskeligheden, nysgerrigheden og ydmygheden hos klinikere som Dr. M.
I mit arbejde møder jeg mennesker, hvis liv er ødelagt af angst og frygt, som er deprimerede eller maniske, som er blevet traumatiserede eller misbrugt, som er psykotiske eller afhængige. Dette arbejde kræver, at jeg hver dag stiller spørgsmål om bevidsthedens natur, humør og hvad der gør et liv meningsfuldt.
Jeg har mødt mennesker i 80'erne, der gennem vores samtaler har indset, at roden til deres ulykke ligger i en følelse af at være forsømt som spæd, for næsten et århundrede siden. Jeg har mødt andre, der er kommet til at se, at deres overædning, obsessive rengøring eller alkoholisme er forsøg på at fylde et tomrum, der kunne adresseres bedre på sundere måder.
Bevidst oplevelse er en flydende, dynamisk flod af indflydelser – nogle gange domineret af hukommelse, nogle gange af forventning, nogle gange af umiddelbar opfattelse. Dette betyder, at den kan ledes blidt mod sundhed. Under min uddannelse til praktiserende læge indså jeg, at nogle mennesker forbliver i nogenlunde forudsigelige mentale tilstande hele deres liv, mens andre cykler mellem radikalt forskellige sindstilstande. Ordet "læge" betyder "guide" eller "lærer". Nogle gange guider jeg mine patienter gennem landskaber, der er velkendte for mig; andre gange guider mine patienter mig.
Disse mentale landskaber kan være farlige: vores sindstilstande kan fængsle os, få os til at ønske at dø, eller overbevise os om, at vi er usårlige. De kan pine os med visioner og stemmer, forvrænge, hvordan vi ser vores egne kroppe og andres. De kan gøre søvn umulig, sænke os i afhængighed og berøve os fokus, selvkontrol eller tilfredshed. De kan ødelægge familier, gøre kommunikation umulig og forhindre os i at elske eller være en del af netop de fællesskaber, der kunne opretholde os. Næsten ethvert aspekt af mentalt liv kan gå galt, og hvordan vi forstår disse forstyrrelser har enorme implikationer for at finde vej tilbage til ro.
Sammen med udvidelsen af diagnostiske manualer som DSM og ICD er det blevet rutine at tale om mental lidelse som forårsaget af adskilte lidelser. Jeg møder flere mennesker, der tror, at de etiketter, vi giver mental lidelse, er faste realiteter, baseret på hård neurologisk evidens, og derfor bestemmer en slags skæbne. Alligevel ser jeg selv blandt disse samme patienter en stigende uro vedrørende mental sundhedsmærkning og en stigende bevidsthed om, at sådanne etiketter kan blive selvoppfyldende. Mange er overraskede over at lære, at de termer, vi bruger – og som vores kultur entusiastisk eksporterer verden over – ikke blev afledt fra laboratorievidenskab, men blev besluttet i komitelokaler af grupper af vestlige læger.
Mange mennesker bruger nu "mental sundhed" i flæng med "psykisk sygdom" – som i "Jeg er her for min mentale sundhed, doktor". Dette sprog har haft reelle fordele: det har afstigmatiseret følelsesmæssig og mental nød, opmuntret folk til at søge hjælp og fostret støttefællesskaber. Men medicinske ord er magtfulde, og etiketter kan blive selvoppfyldende besværgelser, der forbander lige så ofte som de helbreder. Dagens bekymrende statistikker om forværret mental sundhed kan afspejle en længe ventet anerkendelse af udbredt sygdom, eller de kan signalere en tendens til at patologisere normal menneskelig oplevelse.
Som praktiserende læge kan jeg ikke blot vælge side i denne polariserede debat – mit job er at hjælpe de patienter, der kommer til mig, uanset hvilket perspektiv de bringer. Men det første etiske princip i medicinen er "gør ingen skade", og jeg er bekymret for, at noget af den mærkning, mit fag så entusiastisk omfavner, i sidste ende kan gøre mere skade end gavn.
Selvom lidelsen forårsaget af mental nød er lige så alvorlig som enhver fysisk lidelse og nogle gange kan være livstruende, viser historien, at vores måder at forstå den på ændrer sig over tid. Ordet "følelse" fik sin nuværende betydning i 1830'erne; før det talte folk oftere om "sentimenter", "ånder" eller endda "humører". Jeg forestiller mig, at en dag vil komme, hvor de simple lister over psykiatriske diagnoser i dagens DSM og ICD vil virke lige så overmodige som gamle frenologikort, der hævdede, at en persons træk kunne måles ved formen af deres kranium.
Over hele verden ser forskellige kulturer på mentale forstyrrelser på helt forskellige måder – nogle gange med bedre resultater. Shekhar Saxena, en tidligere direktør for mental sundhed i Verdenssundhedsorganisationen, sagde engang, at han hellere ville blive diagnosticeret med skizofreni i Etiopien eller Sri Lanka end i Vesten. I disse lande, forkl
