Una persona viene colpita da un proiettile e rischia di morire, sperimentando in prima persona la fragilità della vita. In seguito, soffre di flashback, si ritrova incapace di rilassarsi o di provare piacere per qualsiasi cosa, diventando agitata e irrequieta. Le sue relazioni si deteriorano sotto il peso dello stress. È sempre più perseguitata da ricordi intrusivi dell'evento.
Questa descrizione potrebbe facilmente adattarsi a molti pazienti che ho visto in clinica o al pronto soccorso nel corso della mia carriera di medico. È un ritratto riconoscibile di qualcuno che soffre di quello che oggi chiamiamo disturbo da stress post-traumatico (PTSD). Ma qui non si parla di un mio paziente. È la descrizione di un personaggio dell'epopea indiana di 7000 anni fa, **Il Ramayana**. Lo psichiatra indiano Hitesh Sheth la utilizza come esempio di come certi stati mentali siano senza tempo. Altre epopee antiche descrivono quello che oggi diagnosticheremmo come disturbo d'ansia generalizzato, caratterizzato da paura eccessiva, rimuginio, perdita di concentrazione e insonnia. Altre ancora descrivono quello che sembra depressione suicida o dipendenza devastante.
La ricerca mostra che il cervello umano è cambiato poco negli ultimi 300.000 anni, e la sofferenza mentale probabilmente esiste da quando abbiamo una vita interiore. Siamo tutti contenitori di pensieri, sentimenti e desideri che scorrono nella nostra mente, plasmando il nostro stato mentale. Mentre alcuni schemi emotivi sono riconoscibili attraverso i millenni, le etichette che usiamo per comprendere la mente e la salute mentale sono in continua evoluzione, il che significa che c'è sempre l'opportunità di migliorarle.
Questo è importante perché, secondo le definizioni psichiatriche moderne, il XXI secolo sta assistendo a un'epidemia di malattia mentale. Il confine tra salute e malattia mentale non è mai stato così sfumato. Un sondaggio del 2019 ha rilevato che due terzi dei giovani nel Regno Unito credevano di aver sperimentato un disturbo mentale. Stiamo contemporaneamente ampliando i criteri per ciò che conta come malattia e abbassando le soglie per la diagnosi. Sebbene ciò possa sembrare utile se porta a cure migliori, prove crescenti suggeriscono che, come società, potrebbe in realtà farci sentire peggio.
Abbiamo sviluppato la tendenza a classificare il disagio mentale ed emotivo da lieve a moderato come un problema clinico, piuttosto che vederlo come una parte intrinseca dell'esperienza umana. Questa tendenza è relativamente nuova nella nostra cultura e non è ampiamente condivisa altrove. Gli psichiatri che lavorano in contesti interculturali notano che in molte società non occidentali, l'umore depresso, l'ansia o persino stati deliranti sono spesso visti come questioni spirituali, relazionali o religiose, non psichiatriche. Comprendendo gli stati mentali attraverso termini radicati nella comunità e nella tradizione, queste società potrebbero avere più successo nell'integrare le crisi psicologiche nella narrazione più ampia della vita di una persona.
Negli Stati Uniti, il disagio mentale è comunemente classificato utilizzando il **Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali** (DSM), ora alla sua quinta edizione. Nel Regno Unito e in Europa, si usa più frequentemente la **Classificazione Internazionale delle Malattie** (ICD), alla sua undicesima revisione. Entrambi i sistemi si sono ampliati notevolmente negli ultimi decenni, patologizzando una gamma crescente di sentimenti ed emozioni angoscianti. Anche altri sistemi di classificazione si sono espansi, sebbene varino in ciò che enfatizzano riguardo alla vita mentale e alle concezioni di "normale".
Quadri come il DSM e l'ICD sono modelli culturalmente specifici su come pensare al pensiero. Sono strumenti, utili solo nella misura in cui ci aiutano a navigare le sfide dell'esistere. Se falliscono in questo, dobbiamo metterli in discussione. Con le statistiche sulla malattia mentale che continuano a peggiorare, è chiaro che il nostro attuale approccio all'etichettatura e alla diagnosi non funziona.
Per oltre 20 anni, ho lavorato come medico di medicina generale (l'equivalente britannico del medico di base). Dei centinaia di milioni di visite mediche che si svolgono ogni anno nel Regno Unito, il 30-40% riguarda principalmente la salute mentale. La salute mentale è una parte vitale della nostra vita. Anche se siamo più delle nostre emozioni passeggere, il nostro stato mentale plasma la nostra intera esistenza. Filtra ogni esperienza e sensazione. La mente crea il mondo in cui viviamo e influenza profondamente la nostra salute fisica. Ecco perché la psichiatria è un aspetto fondamentale di ogni mia visita. Trent'anni di medicina mi hanno mostrato quanto possa essere difficile la vita per molte persone, e ho imparato a non tracciare una linea netta tra la sofferenza del corpo e quella della mente.
Quando lavoravo in medicina d'urgenza, assistevo spesso a momenti decisivi nella vita delle persone: un incidente d'auto, un infarto, un'emorragia cerebrale. In tali crisi, c'è poco spazio per la flessibilità; devono essere seguiti protocolli rigidi e salvavita. Ma quando sono diventato un medico di base, ho scoperto una grande libertà nel modo in cui conducevo ogni visita. Ho imparato ad adattare il mio approccio a ogni paziente, riconoscendo che il modo in cui mi relazionavo era strettamente connesso al risultato ed era esso stesso parte della terapia. Lo psicoanalista ungherese Michael Balint lo chiamava "il medico come farmaco". Dovevo giudicare quando essere schietto e quando essere cauto, capendo di che tipo di medico ogni paziente avesse bisogno. I tempi delle visite erano brevi, ma gestendo il mio programma, potevo far tornare i pazienti frequentemente e conoscerli nel tempo.
Il dottor M è stato il mio primo mentore. Le sue visite erano piene di gentilezza, dolcezza e un senso di tranquillità. Non aveva paura di lasciare che il silenzio riempisse la stanza. La sua grande gentilezza faceva sì che i suoi ambulatori attirassero più della quota consueta di persone in difficoltà emotiva e psicologica. Non importa quanto fossero oscuri i territori esplorati – abusi, negligenza, dipendenze – il dottor M trovava sempre il modo di portare la consultazione verso qualcosa di redentivo, e ogni paziente usciva più felice di quando era entrato.
Dopo ogni paziente che vedevo, mi chiedeva di riassumere il problema principale e di considerare le ragioni non dette per cui potevano essere venuti. Mi chiedeva anche come mi sentissi dopo ogni visita, parlandomi di transfert – di come i pazienti trasferiscono inevitabilmente le loro emozioni su di te, e di quanto si possa imparare su qualcuno notando come ti fa sentire. Mi colpì che lo stato mentale ideale per una visita clinica fosse quasi meditativo: rimanere coinvolti e consapevoli emotivamente senza rimanere impigliati in una compassione paralizzante. Per la prima volta nella mia carriera medica, qualcuno mi mostrava seriamente come essere un buon medico – non solo come padroneggiare le abilità, ma come essere un guaritore piuttosto che un tecnico. Il dottor M lo chiamava essere "un medico di base efficace" in contrasto con "un altro spacciatore di pillole".
Il mio supervisore successivo, la dottoressa Q, era molto diversa. L'ho vista fare referral e prescrivere farmaci senza alcuna gentilezza. La maggior parte delle persone usciva dalla sua stanza più infelice di quando era entrata. Tecnicamente, il "lavoro" veniva svolto, ma c'era qualcosa di profondamente sbagliato nel suo modo di fare – concentrato esclusivamente sugli aspetti tecnici, aveva perso la sua umanità, e i suoi incontri erano privi di qualsiasi senso di guarigione. Un segno di quanto poco valorizzasse le proprie capacità era che sembrava incerta su cosa insegnarmi o come aiutarmi a imparare osservando il suo ambulatorio. Alla fine, mi ha semplicemente detto quali farmaci evitare di prescrivere per rimanere nel budget dello studio.
Temo che i nostri modelli di assistenza alla salute mentale siano sempre più costruiti per un mondo dominato da clinici come la dottoressa Q, che affrontano le visite di salute mentale come un'opportunità per seguire protocolli a lista di controllo del DSM o dell'ICD e somministrare questionari online grezzi e privi di contesto. Mentre la pressione per standardizzare e quantificare l'assistenza aumenta, l'elemento umano – la relazione terapeutica al centro della medicina – rischia di andare perduto. Con la crescente pressione sul Servizio Sanitario Nazionale (NHS), rimane pochissimo spazio per l'umanità, la curiosità e l'umiltà di clinici come il dottor M.
Nel mio lavoro, incontro persone la cui vita è rovinata dall'ansia e dalla paura, che sono depresse o maniacali, che hanno subito traumi o abusi, che sono psicotiche o dipendenti. Questo lavoro mi richiede ogni giorno di porre domande sulla natura della coscienza, dell'umore e su ciò che rende una vita significativa.
Ho incontrato persone di oltre 80 anni che, attraverso le nostre conversazioni, hanno realizzato che la radice della loro infelicità risiede in un senso di trascuratezza vissuto da neonati, quasi un secolo fa. Ne ho incontrate altre che hanno capito che il loro mangiare compulsivo, la pulizia ossessiva o l'alcolismo sono tentativi di colmare un vuoto che potrebbe essere affrontato meglio in modi più sani.
L'esperienza cosciente è un fiume fluido e dinamico di influenze – a volte dominato dalla memoria, a volte dall'anticipazione, a volte dalla percezione immediata. Ciò significa che può essere delicatamente guidato verso la salute. Durante la mia formazione come medico di base, ho capito che alcune persone rimangono in stati mentali grossomodo prevedibili per tutta la vita, mentre altre alternano stati mentali radicalmente diversi. La parola "dottore" significa "guida" o "insegnante". A volte guido i miei pazienti attraverso paesaggi a me familiari; altre volte, sono i miei pazienti a guidare me.
Questi paesaggi mentali possono essere pericolosi: i nostri stati mentali possono imprigionarci, farci desiderare di morire o convincerci di essere invulnerabili. Possono tormentarci con visioni e voci, distorcere il modo in cui vediamo i nostri corpi e quelli degli altri. Possono rendere il sonno impossibile, spingerci nella dipendenza e privarci di concentrazione, autocontrollo o appagamento. Possono distruggere famiglie, rendere impossibile la comunicazione e impedirci di amare o far parte delle stesse comunità che potrebbero sostenerci. Quasi ogni aspetto della vita mentale può andare storto, e il modo in cui comprendiamo questi disturbi ha enormi implicazioni per ritrovare la serenità.
Parallelamente all'espansione dei manuali diagnostici come il DSM e l'ICD, è diventato routine parlare della sofferenza mentale come causata da disturbi distinti. Incontro sempre più persone che credono che le etichette che diamo alla sofferenza mentale siano realtà fisse, basate su solide evidenze neurologiche, e che quindi determinino una sorta di destino. Eppure, anche tra questi stessi pazienti, vedo un crescente disagio verso l'etichettatura della salute mentale e una crescente consapevolezza che tali etichette possono diventare profezie che si autoavverano. Molti sono sorpresi di apprendere che i termini che usiamo – e che la nostra cultura esporta con entusiasmo in tutto il mondo – non sono derivati dalla scienza di laboratorio, ma sono stati decisi in sale riunioni da gruppi di medici occidentali.
Molte persone ora usano "salute mentale" in modo intercambiabile con "malattia mentale" – come in "Sono qui per la mia salute mentale, dottore". Questo linguaggio ha avuto benefici reali: ha destigmatizzato il disagio emotivo e mentale, incoraggiato le persone a cercare aiuto e favorito comunità di supporto. Ma le parole mediche sono potenti, e le etichette possono diventare incantesimi autoavveranti che maledicono tanto spesso quanto curano. Le preoccupanti statistiche odierne sul peggioramento della salute mentale possono riflettere un riconoscimento tardivo di una malattia diffusa, o possono segnalare una tendenza a patologizzare l'esperienza umana normale.
Come medico di base, non posso semplicemente schierarmi in questo dibattito polarizzato – il mio lavoro è aiutare i pazienti che vengono da me, qualunque prospettiva portino. Ma il primo principio etico della medicina è "non nuocere", e temo che parte dell'etichettatura che la mia professione abbraccia così entusiasticamente possa alla fine fare più male che bene.
Sebbene la sofferenza causata dal disagio mentale sia grave quanto qualsiasi sofferenza fisica e a volte possa essere pericolosa per la vita, la storia mostra che i nostri modi di comprenderla cambiano nel tempo. La parola "emozione" ha assunto il suo significato attuale negli anni 1830; prima di allora, si parlava più spesso di "sentimenti", "spiriti" o persino "umori". Immagino che verrà un giorno in cui i semplici elenchi di diagnosi psichiatriche nell'attuale DSM e ICD sembreranno eccessivamente sicuri di sé come le vecchie mappe frenologiche, che sostenevano che i tratti di una persona potessero essere misurati dalla forma del suo cranio.
In tutto il mondo, culture diverse vedono i disturbi mentali in modi completamente diversi – a volte con risultati migliori. Shekhar Saxena, ex direttore della salute mentale presso l'Organizzazione Mondiale della Sanità, disse una volta che preferirebbe essere diagnosticato con schizofrenia in Etiopia o Sri Lanka piuttosto che in Occidente. In quei paesi, spiegò, c'è una maggiore possibilità di costruire una vita che continui a sentirsi significativa, di dare un senso alle proprie esperienze e di rimanere connessi alla propria comunità.
La cultura umana è intrisa di linguaggio. Ci affidiamo a concetti per comprendere il mondo, e lingue e culture diverse affrontano il pensare, il sentire e l'essere in modi diversi. La psicoanalista e scrittrice Clarissa Pinkola Estés ha riassunto una volta alcuni dei modi alternativi in cui i suoi clienti avevano descritto i loro stati mentali nel corso degli anni – lontanissimi dagli elenchi dell'ICD. Parlavano di sentirsi "secchi, affaticati, fragili, depressi, confusi, imbavagliati, ammutoliti, senza stimoli. Sentirsi spaventati, esitanti o deboli, senza ispirazione, senza animazione, senza profondità d'animo, senza significato, portatori di vergogna, cronicamente furiosi, volubili, bloccati, non creativi, compressi, folli. Sentirsi impotenti, cronicamente dubbiosi, tremanti, bloccati, incapaci di portare a termine, dare la propria vita creativa agli altri, fare scelte che prosciugano la vita nei partner, nel lavoro o nelle amicizie, soffrire per vivere al di fuori dei propri cicli, iperprotettivi verso se stessi, inerti, incerti, tentennanti, incapaci di dosare le energie o di stabilire limiti."
È un inventario ricco – immediatamente riconoscibile e molto diverso da qualsiasi elenco di manuale – e molto più utile per me come clinico. Pinkola Estés credeva che forzare le esperienze dei suoi clienti in una tabella rigida e standardizzata di diagnosi avrebbe disonorato la profondità di ciò che stavano attraversando – e non li avrebbe aiutati a guarire.
Nella mia pratica clinica, non uso più quelle categorie. Cerco invece di riconoscere che devono esserci innumerevoli stati mentali – forse tanti quanti sono le persone che li sperimentano, moltiplicati per i momenti della loro vita. Parlo in termini di disagio, dolore e sofferenza, piuttosto che di etichette. Ogni stato mentale influenza ogni altro: alcuni tipi di ansia generano deliri; alcune forme di neurodiversità scatenano ansia; il trauma emotivo può peggior
