총총 맞아 죽을 뻔한 사람은 생명의 연약함을 직접 체험한다. 이후 그들은 플래시백에 시달리고, 안정을 취하거나 무언가를 즐길 수 없게 되며, 초조하고 불안해진다. 그들의 인간관계는 이러한 긴장 속에서 악화된다. 그들은 점점 더 침투적인 기억에 사로잡힌다.
이것은 내가 의사로서 경력을 쌓으며 진료실이나 응급실에서 만난 많은 환자들을 쉽게 설명할 수 있는 내용이다. 이것은 현재 우리가 외상 후 스트레스 장애(PTSD)라고 부르는 상태로 고통받는 사람의 인지할 수 있는 초상이다. 하지만 이것은 내 환자 중 한 명에 관한 이야기가 아니다. 이것은 7,000년 된 인도 서사시 <라마야나>의 한 등장인물에 대한 묘사이다. 인도 정신과 의사 히테쉬 셰스는 이것을 특정한 정신 상태가 시대를 초월한다는 예시로 사용한다. 다른 고대 서사시들은 과도한 두려움, 심사숙고, 집중력 상실, 불면증으로 특징지어지는, 우리가 현재 광범위 불안 장애로 진단할 상태를 묘사한다. 또 다른 서사시들은 자살적 우울증이나 파괴적인 중독처럼 들리는 것을 그린다.
연구에 따르면 인간의 뇌는 지난 30만 년 동안 거의 변하지 않았으며, 정신적 고통은 우리가 내면의 삶을 가진 이래로 존재해 왔을 가능성이 있다. 우리는 모두 우리의 정신 상태를 형성하는 생각, 감정, 욕구가 흐르는 그릇이다. 수천 년에 걸쳐 인지할 수 있는 감정의 패턴이 있는 반면, 우리가 마음과 정신 건강을 이해하기 위해 사용하는 라벨은 끊임없이 진화하고 있다. 이는 우리가 항상 그것들을 개선할 기회가 있다는 것을 의미한다.
이것은 중요한데, 현대 정신의학적 정의에 따르면 21세기는 정신 질환의 유행을 목격하고 있기 때문이다. 정신 건강과 질병 사이의 경계는 이전보다 더 모호해진 적이 없다. 2019년 설문 조사에 따르면 영국의 젊은이들 중 3분의 2가 정신 장애를 경험한 적이 있다고 믿었다. 우리는 동시에 질병으로 간주되는 기준을 확대하고 진단의 문턱을 낮추고 있다. 이것이 더 나은 치료로 이어진다면 도움이 되는 것처럼 보일 수 있지만, 점점 더 많은 증거는 사회적으로 이것이 실제로 우리를 더 나쁘게 느끼게 만들 수 있음을 시사한다.
우리는 경증에서 중등도의 정신적, 정서적 고통을 인간 경험의 본질적인 부분으로 보기보다는 임상적 문제로 분류하는 경향을 발전시켰다. 이 경향은 우리 문화에서 비교적 새로운 것이며 다른 곳에서는 널리 공유되지 않는다. 다양한 문화권에서 일하는 정신과 의사들은 많은 비서구 사회에서 기분 저하, 불안, 심지어 망상 상태조차도 정신의학적 문제가 아닌 영적, 관계적, 또는 종교적 문제로 보는 경우가 많다고 지적한다. 공동체와 전통에 뿌리둔 용어를 통해 정신 상태를 이해함으로써, 이러한 사회들은 심리적 위기를 개인의 삶의 더 넓은 이야기에 통합하는 데 더 성공적일 수 있다.
미국에서는 정신적 고통이 일반적으로 <정신 장애 진단 및 통계 편람>(DSM, 현재 제5판)을 사용하여 분류된다. 영국과 유럽에서는 제11차 개정판인 <국제 질병 분류>(ICD)가 더 자주 사용된다. 두 시스템 모두 최근 수십 년 동안 극적으로 확장되어 점점 더 많은 고통스러운 감정과 감정을 병리화했다. 다른 분류 체계들도 확장되었지만, 정신 생활과 "정상"의 개념에 대해 강조하는 점은 다양하다.
DSM과 ICD와 같은 틀은 사고에 대해 어떻게 생각할지에 대한 문화적으로 특정한 모델이다. 그들은 도구이며, 우리가 살아가는 도전을 헤쳐나가는 데 도움이 되는 범위 내에서만 유용하다. 만약 그것들이 그렇게 하지 못한다면, 우리는 그것들을 의심해야 한다. 정신 질환에 대한 통계가 계속 악화됨에 따라, 우리의 현재 라벨링과 진단 접근법이 효과가 없다는 것이 분명하다.
20년 이상 동안 나는 일반의(영국의 1차 진료 의사에 해당)로 일해왔다. 영국에서 매년 이루어지는 수억 건의 일반의 진료 중 30~40%는 주로 정신 건강과 관련이 있다. 정신 건강은 우리 삶의 중요한 부분이다. 우리는 순간적인 감정 그 이상이지만, 우리의 정신 상태는 우리의 전체 존재를 형성한다. 그것은 모든 경험과 감각을 걸러낸다. 마음은 우리가 살고 있는 세계를 창조하며 우리의 신체 건강에 깊이 영향을 미친다. 그래서 정신의학은 내가 하는 모든 상담의 근본적인 측면이다. 30년간의 의학 경험은 많은 사람들에게 삶이 얼마나 어려울 수 있는지 보여주었고, 나는 신체와 마음의 고통 사이에 날카로운 선을 긋지 않도록 배웠다.
응급 의학에서 일할 때, 나는 사람들의 삶에서 결정적인 순간들—자동차 사고, 심장마비, 뇌출혈—을 종종 목격했다. 그러한 위기에서는 유연성이 거의 없으며, 엄격한 생명 구급 프로토콜을 따라야 한다. 하지만 내가 일반의가 되었을 때, 나는 각 상담을 진행하는 방식에 큰 자유를 발견했다. 나는 각 환자에게 접근 방식을 조정하는 법을 배웠고, 내가 어떻게 참여하는지가 결과와 복잡하게 연결되어 있으며 그 자체가 치료의 일부임을 인식했다. 헝가리 정신분석가 마이클 발린트는 이것을 "약물로서의 의사"라고 불렀다. 나는 언제 솔직해야 하고 언� 조심해야 하는지, 각 환자가 필요로 하는 의사의 유형을 이해해야 했다. 진료 시간은 짧았지만, 내 자신의 일정을 관리함으로써 환자들을 자주 다시 불러 시간이 지남에 따라 그들을 알 수 있었다.
M 박사는 나의 첫 번째 멘토였다. 그의 상담은 친절함, 부드러움, 평온함으로 가득했다. 그는 침묵이 방을 채우도록 두는 것을 두려워하지 않았다. 그의 큰 친절함은 그의 진료소가 정서적, 심리적으로 고통받는 사람들을 평소보다 더 많이 끌어들였다는 것을 의미했다. 학대, 방치, 중독과 같은 어두운 영역일지라도, M 박사는 항상 상담을 구원적인 무언가로 이끌 방법을 찾았고, 각 환자는 도착했을 때보다 더 행복하게 떠났다.
내가 본 모든 환자 후에, 그는 나에게 주요 불만을 요약하고 그들이 왔을지도 모르는 말하지 않은 이유를 고려하라고 요청했다. 그는 또한 각 상담 후에 내가 어떻게 느꼈는지 물었고, 전이—환자가 어떻게 필연적으로 그들의 감정을 당신에게 전이시키는지, 그리고 그들이 당신을 어떻게 느끼게 하는지 주목함으로써 당신이 누군가에 대해 얼마나 많이 배울 수 있는지—에 대해 나에게 말했다. 임상 상담을 위한 이상적인 정신 상태는 거명 명상과 같다는 것이 내게 인상적이었다: 마비적인 동정심에 얽히지 않으면서 참여하고 정서적으로 인지하는 상태. 내 의학 경력에서 처음으로, 누군가가 나에게 좋은 의사가 되는 방법—단지 기술을 숙달하는 방법이 아니라, 기술자가 아닌 치유자로 되는 방법—을 진지하게 보여주고 있었다. M 박사는 그것을 "또 다른 약물 처방자"와 대조적으로 "효과적인 일반의"가 되는 것이라고 불렀다.
나의 다음 지도 교수인 Q 박사는 매우 달랐다. 나는 그녀가 친절함 없이 전적으로 진료 의뢰를 하고 처방을 내리는 것을 보았다. 대부분의 사람들은 그녀의 방을 떠날 때 들어왔을 때보다 더 불행해졌다. 기술적으로 "일"은 이루어지고 있었지만, 그녀의 태도에 뭔가 잘못된 것이 있었다—기술적 측면에만 집중하여, 그것은 인간성을 잃었고, 그녀의 만남은 치유의 감각이 전혀 없었다. 그녀가 자신의 기술을 얼마나 적게 평가하는지의 표시는 그녀가 자신의 진료를 관찰함으로써 나에게 무엇을 가르치거나 어떻게 도와야 할지 불확실해 보였다는 것이었다. 결국, 그녀는 단지 진료소 예산 내에 있기 위해 어떤 약물을 처방하지 말아야 하는지 말해주었다.
나는 우리의 정신 건강 관리 모델이 점점 더 Q 박사와 같은 임상의가 지배하는 세계를 위해 구축되고 있다는 것이 걱정된다. 그들은 정신 건강 상담을 DSM이나 ICD의 체크리스트 프로토콜을 따르고, 날카롭지 않고 맥락이 없는 온라인 설문지를 채울 기회로 접근한다. 치료를 표준화하고 정량화하려는 압력이 커짐에 따라, 의학의 핵심인 치유적 관계—인간적 요소—가 사라질 위험이 있다. NHS에 대한 압력이 커짐에 따라, M 박사와 같은 임상의의 인간성, 호기심, 겸손함을 위한 공간은 귀중하게 적다.
내 일에서, 나는 불안과 두려움으로 삶이 황폐해진 사람들, 우울하거나 조증인 사람들, 외상을 입거나 학대받은 사람들, 정신병적이거나 중독된 사람들을 만난다. 이 일은 매일 의식, 기분의 본질, 그리고 무엇이 삶을 의미 있게 만드는지에 대한 질문을 하도록 요구한다.
나는 우리의 대화를 통해 그들의 불행의 뿌리가 거의 한 세기 전인 유아 시절의 방임감에 있다는 것을 깨달은 80대 사람들을 만났다. 나는 다른 사람들을 만났는데, 그들은 과식, 강박적인 청소, 또는 알코올 중독이 더 건강한 방법으로 해결될 수 있는 공허함을 채우려는 시도임을 보게 되었다.
의식적 경험은 영향력의 흐르고 역동적인 강이다—때로는 기억에, 때로는 기대에, 때로는 즉각적인 지각에 지배받는다. 이것은 그것이 건강을 향해 부드럽게 인도될 수 있음을 의미한다. 일반의 수련 기간 동안, 나는 어떤 사람들은 평생 대략 예측 가능한 정신 상태에 머무는 반면, 다른 사람들은 근본적으로 다른 정신 상태 사이를 순환한다는 것을 깨달았다. "의사"라는 단어는 "안내자" 또는 "교사"를 의미한다. 때로는 나는 나에게 익숙한 풍경을 통해 환자를 안내한다; 다른 때에는, 나의 환자들이 나를 안내한다.
이러한 정신적 풍경은 위험할 수 있다: 우리의 정신 상태는 우리를 감금할 수 있고, 우리가 죽고 싶게 만들 수 있으며, 우리가 무적이라고 확신시킬 수 있다. 그것들은 우리를 환영과 목소리로 괴롭힐 수 있고, 우리가 우리 자신과 타인의 신체를 보는 방식을 왜곡할 수 있다. 그것들은 수면을 불가능하게 만들 수 있고, 우리를 중독에 빠뜨릴 수 있으며, 집중력, 자기 통제력, 또는 만족감을 빼앗을 수 있다. 그것들은 가족을 파괴할 수 있고, 의사소통을 불가능하게 만들 수 있으며, 우리를 지탱할 수 있는 바로 그 공동체의 일부가 되거나 사랑하는 것을 방해할 수 있다. 정신 생활의 거의 모든 측면이 잘못될 수 있으며, 우리가 이러한 장애를 이해하는 방식은 편안함으로 돌아가는 길을 찾는 데 큰 영향을 미친다.
DSM과 ICD와 같은 진단 편람의 확장과 함께, 정신적 고통을 별개의 장애로 인한 것으로 이야기하는 것이 일상적이 되었다. 나는 우리가 정신적 고통에 부여하는 라벨이 고정된 현실이며, 단단한 신경학적 증거에 기초하며, 따라서 일종의 운명을 결정한다고 믿는 더 많은 사람들을 만나고 있다. 그러나, 동일한 환자들 사이에서도, 나는 정신 건강 라벨링에 대한 불편함이 커지고 그러한 라벨이 자기 충족적이 될 수 있다는 인식이 높아지는 것을 본다. 많은 사람들은 우리가 사용하는 용어들—그리고 우리 문화가 전 세계에 열정적으로 수출하는—이 실험실 과학에서 유래된 것이 아니라 서구 의사들의 그룹에 의해 위원회 회의실에서 결정되었다는 것을 알고 놀란다.
많은 사람들이 이제 "정신 건강"을 "정신 질환"과 상호 교환적으로 사용한다—"의사 선생님, 제 정신 건강 때문에 왔습니다"와 같이. 이 언어는 실제 이점을 가져왔다: 그것은 정서적, 정신적 고통에 대한 낙인을 줄이고, 사람들이 도움을 구하도록 장려하며, 지원 공동체를 육성했다. 하지만 의학적 단어는 강력하며, 라벨은 치료하는 만큼 자주 저주하는 자기 충족적인 주문이 될 수 있다. 오늘날 악화되는 정신 건강에 대한 우려스러운 통계는 널리 퍼진 질병에 대한 오래전부터 기다려온 인식을 반영할 수도 있고, 정상적인 인간 경험을 병리화하는 경향을 신호할 수도 있다.
일반의로서, 나는 이 양극화된 논쟁에서 단순히 한쪽을 선택할 수 없다—내 일은 그들이 가져오는 관점에 관계없이 나에게 오는 환자들을 돕는 것이다. 하지만 의학의 첫 번째 윤리 원칙은 "해를 끼치지 말라"는 것이며, 나는 내 직업이 그렇게 열정적으로 포용하는 라벨링 중 일부가 궁극적으로 해가 더 많을 수 있다는 것이 걱정된다.
정신적 고통으로 인한 고통은 어떤 신체적 고통만큼 심각하며 때로는 생명을 위협할 수 있지만, 역사는 우리가 그것을 이해하는 방식이 시간이 지남에 따라 변한다는 것을 보여준다. "감정"이라는 단어는 1830년대에 현재의 의미를 갖게 되었다; 그 전에는 사람들은 더 자주 "감정", "기분", 심지어 "체액"에 대해 이야기했다. 나는 오늘날의 DSM과 ICD에 있는 단순한 정신의학적 진단 목록이 두개골의 모양으로 사람의 특성을 측정할 수 있다고 주장했던 오래된 골상학 차트만큼 지나치게 자신감 있어 보이는 날이 올 것이라고 상상한다.
전 세계적으로, 다른 문화들은 정신 장애를 완전히 다른 방식으로 보는데—때로는 더 나은 결과를 가져온다. 세계보건기구의 전 정신 건강 국장인 셰카르 삭세나는 한때 서구보다는 에티오피아나 스리랑카에서 정신분열증 진단을 받는 것을 선호한다고 말했다. 그는 그 나라들에서는 의미 있게 느껴지는 삶을 계속 구축하고, 당신의 경험을 이해하며, 당신의 공동체와 연결을 유지할 가능성이 더 크다고 설명했다.
인류 문화는 언어에 깊이 젖어 있다. 우리는 개념에 의존하여 세계를 이해하며, 다른 언어와 문화는 생각, 느낌, 존재를 다른 방식으로 접근한다. 정신분석가이자 작가인 클라리사 핀콜라 에스테스는 한때 그녀의 내담자들이 수년 동안 자신의 정신 상태를 설명한 대안적 방법들 중 일부를 요약했다—ICD의 목록과는 거리가 먼. 그들은 "마르고, 피곤하고, 연약하고, 우울하고,
