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一个人中枪后濒临死亡，亲身体验到生命的脆弱。此后，他不断遭受闪回折磨，发现自己无法放松或享受任何事物，变得焦躁不安。在压力之下，他的人际关系逐渐恶化。关于事件的侵入性记忆越来越频繁地困扰着他。
这很容易描述我医生职业生涯中在诊所或急诊室见过的许多患者。这是一幅可识别的画像，描绘了我们现在称为创伤后应激障碍（PTSD）的患者的痛苦。但这并非关于我的某位患者。这是对一部7000年前的印度史诗《罗摩衍那》中一个人物的描述。印度精神病学家Hitesh Sheth以此为例，说明某些心理状态是超越时间的。其他古代史诗描述了我们现在可能诊断为广泛性焦虑障碍的症状，其特征是过度恐惧、反复思虑、注意力不集中和失眠。还有一些史诗描绘了听起来像是自杀性抑郁或毁灭性成瘾的症状。
研究表明，人类大脑在过去30万年里变化甚微，而心理痛苦很可能自我们拥有内心世界以来就已存在。我们都是思想、情感和欲望的容器，这些在我们的脑海中流动，塑造着我们的心理状态。尽管某些情感模式跨越千年仍可识别，但我们用来理解心理和心理健康的标签却在不断演变——这意味着我们总有改进它们的机会。
这一点很重要，因为按照现代精神病学的定义，21世纪正见证着心理疾病的流行。心理健康与不健康之间的界限从未如此模糊。2019年的一项调查发现，英国三分之二的年轻人认为自己曾经历过心理障碍。我们一方面在扩大被视为疾病的标准，另一方面又在降低诊断的门槛。虽然这看似有助于提供更好的护理，但越来越多的证据表明，作为一个社会，这种做法实际上可能让我们感觉更糟。
我们已形成一种倾向，将轻度至中度的心理和情感困扰归类为临床问题，而不是将其视为人类经验中固有的一部分。这种倾向在我们的文化中相对较新，在其他地方并未广泛共享。跨文化工作的精神病学家指出，在许多非西方社会中，情绪低落、焦虑甚至妄想状态通常被视为精神、关系或宗教问题——而非精神病学问题。通过植根于社区和传统的术语来理解心理状态，这些社会可能更成功地将心理危机融入个人生活的更广泛叙事中。
在美国，心理困扰通常使用《精神障碍诊断与统计手册》（DSM，现已更新至第五版）进行分类。在英国和欧洲，更常用的是《国际疾病分类》（ICD，现已更新至第11版）。近几十年来，这两个系统都急剧扩张，将越来越多的痛苦感受和情绪病理化。其他分类系统也有所扩展，尽管它们在强调心理生活的哪些方面以及“正常”的概念上有所不同。
像DSM和ICD这样的框架是关于如何思考思维的文化特定模型。它们是工具，只有在帮助我们应对生存挑战的范围内才有用。如果它们做不到这一点，我们就必须质疑它们。随着心理不健康数据的持续恶化，我们当前贴标签和诊断的方法显然没有奏效。
20多年来，我一直担任全科医生（相当于英国的基础保健医生）。在英国每年数亿次的全科医生预约中，30%至40%主要与心理健康相关。心理健康是我们生活的重要组成部分。虽然我们不仅仅是转瞬即逝的情绪，但我们的心理状态塑造了我们整个存在。它过滤着每一次经历和感觉。心灵创造了我们生活的世界，并深刻影响着我们的身体健康。这就是为什么精神病学是我每一次咨询的基本组成部分。30年的医学实践让我看到许多人的生活有多么艰难，我也学会了不在身体和心灵的痛苦之间划出明确的界限。
当我在急诊医学部门工作时，我经常目睹人们生命中的决定性时刻——车祸、心脏病发作、脑出血。在这样的危机中，几乎没有灵活的空间；必须遵循严格的、拯救生命的规程。但当我成为一名全科医生后，我发现每次咨询都有很大的自由度。我学会了根据每位患者调整我的方法，认识到我的参与方式与结果紧密相连，并且本身就是治疗的一部分。匈牙利精神分析学家迈克尔·巴林特称之为“医生即药物”。我必须判断何时坦诚、何时谨慎，理解每位患者需要什么样的医生。预约时间很短，但通过管理我自己的日程安排，我可以让患者频繁复诊，并逐渐了解他们。
M医生是我的第一位导师。他的咨询充满了善意、温和和宁静感。他不害怕让沉默充满房间。他的巨大善意意味着他的诊所吸引了比通常更多的情感和心理困扰者。无论领域多么黑暗——虐待、忽视、成瘾——M医生总能找到方法将咨询引向某种救赎，每位患者离开时都比来时更快乐。
在我接诊每位患者后，他都会让我总结主要问题，并思考他们可能未言明的就诊原因。他还会询问我每次咨询后的感受，与我谈论移情——患者如何不可避免地将其情感转移到你身上，以及通过注意他们如何让你感受，你可以了解到多少关于一个人的信息。这让我意识到，临床咨询的理想心理状态几乎是冥想式的：保持投入和情感意识，而不陷入令人麻痹的同情之中。在我的医学生涯中，第一次有人认真地向我展示如何成为一名好医生——不仅仅是掌握技能，而是如何成为一名疗愈者，而非技术员。M医生称之为成为一名“有效的全科医生”，而不是“又一个开药者”。
我的下一位导师Q医生则截然不同。我看到她进行转诊和开处方时完全没有善意。大多数人离开她的诊室时比进来时更不开心。从技术上讲，“工作”完成了，但她的态度有些不对劲——只关注技术方面，失去了人性，她的接触缺乏任何疗愈感。她似乎不确定该教我什么或如何帮助我从观察她的诊所中学习，这显示出她多么不重视自己的技能。最终，她只是告诉我应该避免开哪些药物以控制诊所预算。
我担心我们的心理健康护理模式越来越为像Q医生这样的临床医生主导的世界而构建，他们将心理健康咨询视为遵循DSM或ICM中打勾式规程的机会，并填写生硬、脱离背景的在线问卷。随着标准化和量化护理的压力增大，人性因素——医学核心的疗愈关系——有被丢失的风险。随着英国国家医疗服务体系（NHS）的压力增大，像M医生那样具有人性、好奇心和谦逊的临床医生所拥有的空间已所剩无几。
在我的工作中，我遇到生活被焦虑和恐惧所困扰的人，他们抑郁或躁狂，曾遭受创伤或虐待，患有精神病或成瘾。这项工作要求我每天询问关于意识本质、情绪以及什么使生活有意义的问题。
我遇到过80多岁的老人，通过我们的对话，他们意识到自己不快乐的根源在于近一个世纪前婴儿时期被忽视的感觉。我还遇到过其他人，他们逐渐认识到自己的暴食、强迫性清洁或酗酒是为了填补空虚，而本可以用更健康的方式更好地解决。
意识体验是一条流动的、动态的影响之河——有时由记忆主导，有时由预期主导，有时由即时感知主导。这意味着它可以被温和地引导向健康。在全科医生培训期间，我意识到有些人一生都处于大致可预测的心理状态，而另一些人则在截然不同的心理状态之间循环。“医生”一词意味着“引导者”或“教师”。有时我引导患者穿越我熟悉的领域；有时，我的患者引导我。
这些心理领域可能是危险的：我们的心理状态可以囚禁我们，让我们想死，或让我们相信自己无懈可击。它们可以用幻象和声音折磨我们，扭曲我们看待自己和他人的身体的方式。它们可以让睡眠变得不可能，让我们沉溺于成瘾，剥夺我们的注意力、自控力或满足感。它们可以摧毁家庭，使沟通变得不可能，并阻止我们去爱或成为本可以支持我们的社区的一部分。心理生活的几乎任何方面都可能出错，而我们如何理解这些紊乱对于找到回归平静的道路具有重大意义。
随着DSM和ICM等诊断手册的扩展，将心理痛苦归因于离散障碍已成为常规。我遇到越来越多的人认为我们给心理痛苦贴上的标签是基于确凿神经学证据的固定现实，因此决定了一种命运。然而，即使在这些患者中，我也看到对心理健康标签日益增长的不安，以及越来越意识到这些标签可能成为自我实现的预言。许多人惊讶地发现，我们使用的术语——以及我们的文化热情地向全世界输出的术语——并非源自实验室科学，而是由西方医生团体在会议室中决定的。
现在许多人将“心理健康”与“心理疾病”互换使用——例如，“医生，我是来看心理健康的。”这种语言带来了实实在在的好处：它消除了情感和心理困扰的污名，鼓励人们寻求帮助，并培养了支持社区。但医学术语是强大的，标签可能成为自我实现的咒语，既治愈也诅咒。当今关于心理健康恶化的令人担忧的数据，可能反映了对广泛存在的疾病迟来的认识，也可能标志着将正常人类经验病理化的趋势。
作为一名全科医生，我不能简单地在这场两极分化的辩论中选边站——我的工作是帮助来找我的患者，无论他们带来什么观点。但医学的首要伦理原则是“不伤害”，我担心我的专业如此热情拥抱的一些标签最终可能弊大于利。
尽管心理困扰造成的痛苦与任何身体痛苦一样严重，有时甚至危及生命，但历史表明，我们理解它的方式会随着时间而改变。“情感”一词在19世纪30年代才获得其当前含义；在此之前，人们更常谈论“情感”、“精神”甚至“体液”。我想象有一天，当今DSM和ICM中简单的精神病学诊断列表，会像旧的颅相学图表一样显得过于自信，后者声称可以通过头骨的形状来测量一个人的特质。
在世界各地，不同的文化以完全不同的方式看待心理障碍——有时效果更好。世界卫生组织前心理健康主任Shekhar Saxena曾表示，他宁愿在埃塞俄比亚或斯里兰卡被诊断为精神分裂症，也不愿在西方。他解释说，在这些国家，更有可能建立一种持续感到有意义的生活，理解自己的经历，并保持与社区的联系。
人类文化浸透着语言。我们依靠概念来理解世界，不同的语言和文化以不同的方式处理思考、感受和存在。精神分析学家兼作家Clarissa Pinkola Estés曾总结她的客户多年来描述其心理状态的一些替代方式——远非ICM中的列表。他们谈到感觉“干燥、疲劳、脆弱、抑郁、困惑、被堵住嘴、被戴上口套、无动于衷。感到恐惧、停滞或虚弱，没有灵感，没有生气，没有灵魂，没有意义，背负羞耻，长期愤怒，易变，卡住，缺乏创造力，被压缩，疯狂。感到无力，长期怀疑，动摇，受阻，无法坚持到底，将自己的创造性生活交给他人，在伴侣、工作或友谊中做出消耗生命的选择，痛苦地生活在自己的周期之外，过度自我保护，惰性，不确定，蹒跚，无法调整自己的节奏或设定界限。”
这是一个丰富的清单——立即可以识别，与任何教科书列表截然不同——对我作为临床医生来说更有帮助。Pinkola Estés认为，将客户的经历强行纳入一个僵化的、一刀切的诊断表格，会侮辱他们正在经历的深度——并且无助于他们康复。
在我自己的临床实践中，我不再使用那些分类。相反，我试图承认心理状态必定是无数种的——也许和经历它们的人一样多，乘以他们生命中的时刻。我用痛苦、疼痛和苦难来谈论，而不是标签。每一种心理状态都影响着其他状态：某些焦虑滋生妄想；某些形式的神经多样性引发焦虑；情感创伤可能加剧成瘾；成瘾可能助长抑郁，等等。我们不是以孤立的部分体验我们的心理生活，而是作为流动的经验之流。你的心灵是自然的一部分，自然的法则是万物皆流。
在医学院，我的导师们以敬畏的语气谈论查尔斯·谢林顿的工作。他是第一个使用“突触”一词来描述脑细胞之间连接的人，也是第一个认识到脑细胞网络如何协同工作，通过回路或环路进行通信的人。他有一段著名的文字，想象了大脑皮层从睡眠中醒来时的变化：
“这个巨大质量的最顶层，那里几乎没有灯光闪烁或移动，现在变成了一个有节奏闪烁点的闪烁场，闪烁着来来往往的火花。大脑正在醒来，随之心灵正在回归……很快，头部质量变成了一台神奇的织布机，数百万闪烁的梭子编织着……”一个不断消解的模式，总是有意义却从不永久。
谢林顿将大脑描述为一台“神奇的织布机”，在工厂织布机是最复杂机器的时代，编织着意识体验。然而，从今天的角度来看，他的神经生理学是原始的，几乎没有为缓解心理疾病提供线索。
20世纪50年代和60年代，某些药物可以改变心理状态的发现，催生了通过调整脑细胞之间突触中的化学物质来治愈心理困扰的想法。这是误导性的、有缺陷的科学，并已被证明是错误的。2023年发表在《自然》杂志上的一项研究回顾了所有证据，得出结论：“基于血清素假说的巨大研究努力，并未产生令人信服的证据表明抑郁有生化基础……我们认为现在是时候承认，抑郁症的血清素理论没有经验依据。”这是一个极其重要的发现，但尚未被我们的更广泛文化完全吸收。作为一个社会和医学界，我们尚未走出情绪血清素理论将我们引入的死胡同。
20世纪90年代，随着人类遗传密码被破译，人们曾寄予厚望，认为很快就能找到心理障碍的遗传标记。相反，我们发现了数百个可能部分涉及的基因，每个基因以令人困惑的方式与其他基因相互作用；即使是同卵双胞胎也不会在同一时间表达相同的基因。在不到一个世纪的时间里，我们从将大脑功能视为神奇织布机的模型，转变为突触化学模型，再到遗传决定论模型，再到现代将大脑视为具有不同带宽的回路和环路的“连接组”，就像一台计算机——我预测，这一模型最终也将被证明是错误的。
一个世纪后，我们当前的方法很可能看起来最好不过是古怪的，最坏则是野蛮的。尽管政府和制药公司投入了数十亿美元的研究经费，我们仍然对情绪变化如何在神经层面被调控知之甚少——无论是每天来去匆匆的短暂情绪，还是数月甚至数年间缓慢、常常难以察觉地变化的背景情绪。有趣的是，过去一个世纪的每一种理论都反映了当时的高科技。
医生们谈论症状的“星座”，仿佛身体是一个星系，诊断仅仅是将故事强加于自然模式之上。在医学院，我被教导使用症状星座来理解心理体验，这些症状指向带有特定标签的心理健康诊断——抑郁、广泛性焦虑、强迫症、注意力缺陷、精神分裂症。
但作为一名全科医生，我在诊所看到的从来不是一组标签，而是优势和脆弱性的独特混合，不同状况之间存在巨大的重叠区域。我逐渐认识到心理痛苦存在于成千上万的渐变中，从轻微的不快乐到自杀性抑郁，或从轻微的怀疑到精神病性偏执。在心理疾病中，症状并不指向原因：一个人可能因情绪崩溃而卧床不起，无法离开家，而另一个人可能因害怕门外的事物而退缩。一个人可能因对食物或瘦身的痴迷而患上厌食症，而另一个人则是因为创伤性、虐待性的童年留下了需要控制进出身体之物的遗产。
最好的精神病学关注优势而非弱点。我更加充分地认识到，某些特质——如强迫性、兴奋或沉思——只需一点点就可能有益，而过量则通常有害。焦虑过量可能有害，但一点点能让我们保持安全。当它变得难以承受时，我们必须学会管理它。我们心灵想象和扭曲现实的能力指向了一个核心的人类特质：创造力。然而，当这种能力失控时，它可能毁掉生活。（精神病性疾病的患者，其现实感本身被扭曲，自杀率高于抑郁症。）
一个容易情绪高涨和大胆的人可以丰富一个社区——我们需要打破规则的人和梦想家，他们相信一切皆有可能。但如果这些感觉螺旋式上升为躁狂，它们可能破坏关系和事业。一个被贴上ADHD标签的学生可能会扰乱课堂，但同样的精力和多任务处理能力在其他情况下可能是一种天赋。即使是情绪低落，本质上也是一种痛苦的感觉，认为生活本应更好。我遇到的每一个心理健康问题都源于一种倾向，这种倾向在较温和的形式或不同的背景下，可能增强幸福感而非损害它。
如果我们更灵活地对待标签，认识到它们过度简化了人类的复杂性，我们能否建立一个更能接受差异的社会？这能否减少污名，培养希望，并开辟更多康复途径？对于每一位患者，我探索什么能帮助他们变得“不易碎”——能够随着生活的挑战弯曲而非断裂。我们的心灵不是脆弱的，而是动态的、创造性的和适应性的。改变对心灵来说不仅是可能的；它是不可避免的。为了应对心理健康危机，我们需要更少的僵化分类，更多的好奇心、善意、谦逊和希望。
**常见问题解答**
**我们是否过于频繁地诊断心理疾病？**
**初级问题**
**过于频繁地诊断心理疾病意味着什么？**
这意味着将临床标签应用于那些情感困扰或行为可能是对生活环境的正常反应、暂时的挣扎或人格差异，而非障碍的人。
**为什么过度诊断被认为是一个问题？**
它可能导致不必要的医疗治疗，使人们主要通过疾病的视角看待自己，忽视困扰的社会或环境原因，并将资源从患有严重心理疾病的人那里转移走。
**获得诊断不是有帮助的吗？**
是的，通常有帮助。正确的诊断可以提供确认、获得有效治疗的途径以及感觉更好的路径。担忧在于那些不正确或不必要应用的诊断。
**正常悲伤和临床抑郁有什么区别？**
正常悲伤通常与特定事件相关，呈波浪式出现，并且不会完全关闭你功能或感受愉悦时刻的能力。临床抑郁更持久、更普遍，并显著损害日常生活，常伴有睡眠和食欲改变等身体症状。
**诊断可能有害吗？**
是的。标签可能导致污名、自我怀疑和一种永久破碎的感觉。如果核心问题是情境性的，它也可能导致不必要的、有副作用的治疗。
**高级/实用问题**
**推动过度诊断的主要力量是什么？**
几个因素：在短暂的医疗预约中寻求快速解决方案的压力、制药营销的影响、保险公司需要报销代码的需求，以及将人类痛苦医学化的文化倾向。
**当前的诊断系统如何促成这一点？**
DSM使用症状清单。这可能使诊断看起来像简单的计数，可能遗漏患者独特的故事、优势和背景。正常与障碍之间的界限有时是武断的。
**什么是医学化，它与这有什么关系？**
医学化是将生活问题定义为需要治疗的医学状况的过程。虽然对明确的障碍有帮助，但它可能将正常的人类经验（如悲伤、害羞或儿童期的活力）病理化。
**某些诊断是否比其他诊断更容易被过度使用？**
是的。像ADHD这样的条件……
