Osoba zostaje postrzelona i niemal umiera, doświadczając na własnej skórze kruchości życia. Później cierpi na nawracające wspomnienia, nie potrafi się zrelaksować ani czerpać przyjemności z czegokolwiek, staje się pobudzona i niespokojna. Jej relacje z innymi pogarszają się pod wpływem tego napięcia. Coraz częściej nawiedzają ją natrętne wspomnienia tego wydarzenia.
Ten opis z łatwością mógłby dotyczyć wielu pacjentów, których widziałem w klinice czy na izbie przyjęć w trakcie mojej kariery lekarza. To rozpoznawalny portret osoby cierpiącej na to, co dziś nazywamy zespołem stresu pourazowego (PTSD). Ale nie chodzi tu o żadnego z moich pacjentów. To opis postaci z liczącego 7000 lat indyjskiego eposu **Ramajana**. Indyjski psychiatra Hitesh Sheth używa tego jako przykładu na to, jak pewne stany umysłu są ponadczasowe. Inne starożytne eposy opisują to, co dziś zdiagnozowalibyśmy jako uogólnione zaburzenie lękowe, charakteryzujące się nadmiernym lękiem, ruminacjami, utratą koncentracji i bezsennością. Jeszcze inne przedstawiają coś, co brzmi jak depresja z myślami samobójczymi czy wyniszczający nałóg.
Badania pokazują, że ludzki mózg zmienił się niewiele w ciągu ostatnich 300 000 lat, a cierpienie psychiczne prawdopodobnie istnieje tak długo, jak długo mamy życie wewnętrzne. Wszyscy jesteśmy naczyniami dla myśli, uczuć i pragnień, które przepływają przez nasze umysły, kształtując nasz stan psychiczny. Choć niektóre wzorce uczuć są rozpoznawalne na przestrzeni tysiącleci, etykiety, których używamy do rozumienia umysłu i zdrowia psychicznego, nieustannie ewoluują – co oznacza, że zawsze istnieje możliwość ich ulepszenia.
To ma znaczenie, ponieważ według współczesnych definicji psychiatrycznych, XXI wiek jest świadkiem epidemii chorób psychicznych. Granica między zdrowiem psychicznym a chorobą nigdy nie była bardziej rozmyta. Badanie z 2019 roku wykazało, że dwie trzecie młodych ludzi w Wielkiej Brytanii uważało, że doświadczyło zaburzenia psychicznego. Jednocześnie poszerzamy kryteria tego, co uznajemy za chorobę, i obniżamy progi diagnostyczne. Choć może się to wydawać pomocne, jeśli prowadzi do lepszej opieki, rosnące dowody sugerują, że jako społeczeństwo może to w rzeczywistości pogarszać nasze samopoczucie.
Rozwinęliśmy tendencję do kategoryzowania łagodnego do umiarkowanego cierpienia psychicznego i emocjonalnego jako problemu klinicznego, zamiast postrzegać je jako nieodłączną część ludzkiego doświadczenia. Ta tendencja jest stosunkowo nowa w naszej kulturze i nie jest szeroko podzielana w innych miejscach. Psychiatrzy pracujący międzykulturowo zauważają, że w wielu społeczeństwach niezachodnich obniżony nastrój, lęk, a nawet stany urojeniowe są często postrzegane jako kwestie duchowe, relacyjne lub religijne – a nie psychiatryczne. Rozumiejąc stany umysłu poprzez terminy zakorzenione we wspólnocie i tradycji, te społeczeństwa mogą być skuteczniejsze w integrowaniu kryzysów psychologicznych z szerszą narracją życia danej osoby.
W Stanach Zjednoczonych cierpienie psychiczne jest powszechnie klasyfikowane przy użyciu **Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych (DSM)**, obecnie w piątym wydaniu. W Wielkiej Brytanii i Europie częściej używa się **Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD)**, w 11. rewizji. Oba systemy dramatycznie się rozszerzyły w ostatnich dekadach, patologizując coraz szerszy zakres przykrych uczuć i emocji. Inne systemy klasyfikacji również się rozszerzyły, choć różnią się tym, co podkreślają w życiu psychicznym i koncepcjach "normalności".
Ramy takie jak DSM i ICD są kulturowo specyficznymi modelami tego, jak myśleć o myśleniu. Są narzędziami, użytecznymi tylko w takim stopniu, w jakim pomagają nam radzić sobie z wyzwaniami życia. Jeśli tego nie robią, musimy je zakwestionować. Biorąc pod uwagę, że statystyki dotyczące złego stanu zdrowia psychicznego wciąż się pogarszają, jasne jest, że nasze obecne podejście do etykietowania i diagnozowania nie działa.
Od ponad 20 lat pracuję jako lekarz rodzinny (odpowiednik lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii). Z setek milionów wizyt u lekarzy rodzinnych odbywających się rocznie w Wielkiej Brytanii, 30–40% dotyczy przede wszystkim zdrowia psychicznego. Zdrowie psychiczne jest istotną częścią naszego życia. Choć jesteśmy czymś więcej niż nasze przemijające emocje, nasz stan psychiczny kształtuje całe nasze istnienie. Filtruje każde doświadczenie i doznanie. Umysł tworzy świat, w którym żyjemy, i głęboko wpływa na nasze zdrowie fizyczne. Dlatego psychiatria jest fundamentalnym aspektem każdej mojej konsultacji. Trzydzieści lat w medycynie pokazało mi, jak trudne może być życie dla wielu ludzi, i nauczyłem się nie wytykać ostrej granicy między cierpieniem ciała i umysłu.
Kiedy pracowałem w medycynie ratunkowej, często byłem świadkiem przełomowych momentów w życiu ludzi – wypadku samochodowego, zawału serca, wylewu krwi do mózgu. W takich kryzysach jest niewiele miejsca na elastyczność; należy przestrzegać sztywnych, ratujących życie protokołów. Ale kiedy zostałem lekarzem rodzinnym, odkryłem wielką swobodę w sposobie prowadzenia każdej konsultacji. Nauczyłem się dostosowywać moje podejście do każdego pacjenta, rozumiejąc, że to, jak angażowałem się w kontakt, było ściśle powiązane z wynikiem i samo w sobie było częścią terapii. Węgierski psychoanalityk Michael Balint nazwał to "lekarzem jako lekiem". Musiałem ocenić, kiedy być szczerym, a kiedy ostrożnym, rozumiejąc, jakiego rodzaju lekarza potrzebuje każdy pacjent. Czas wizyt był krótki, ale zarządzając własnym harmonogramem, mogłem często zapraszać pacjentów na kolejne spotkania i poznawać ich z czasem.
Dr M był moim pierwszym mentorem. Jego konsultacje były przepełnione życzliwością, łagodnością i poczuciem spokoju. Nie bał się pozwolić, by w pokoju zapadła cisza. Jego wielka życzliwość sprawiała, że do jego przychodni trafiało więcej niż zwykle osób z problemami emocjonalnymi i psychologicznymi. Niezależnie od tego, jak mroczne były obszary – przemoc, zaniedbanie, uzależnienie – dr M zawsze znajdował sposób, by skierować konsultację ku czemuś odkupieńczemu, i każdy pacjent wychodził szczęśliwszy niż przyszedł.
Po każdym pacjencie, którego widziałem, prosił mnie, bym podsumował główną dolegliwość i zastanowił się nad niewypowiedzianymi powodami, dla których mogli przyjść. Pytał też, jak się czułem po każdej konsultacji, rozmawiając ze mną o przeniesieniu – jak pacjenci nieuchronnie przenoszą na ciebie swoje emocje i jak wiele możesz się o kimś dowiedzieć, zauważając, jak sprawia, że się czujesz. Uderzyło mnie, że idealny stan umysłu do konsultacji klinicznej był niemal medytacyjny: pozostawanie zaangażowanym i świadomym emocjonalnie, bez wikłania się w paraliżujące współczucie. Po raz pierwszy w mojej karierze medycznej ktoś szczerze pokazywał mi, jak być dobrym lekarzem – nie tylko jak opanować umiejętności, ale jak być uzdrowicielem, a nie technikiem. Dr M nazywał to byciem "skutecznym lekarzem rodzinnym" w przeciwieństwie do "kolejnego przepisywacza pigułek".
Moja następna przełożona, dr Q, była zupełnie inna. Obserwowałem, jak kieruje na konsultacje i wypisuje recepty całkowicie bez życzliwości. Większość ludzi wychodziło z jej gabinetu nieszczęśliwszych niż przyszło. Technicznie rzecz biorąc, "praca" była wykonywana, ale coś w jej sposobie bycia było całkowicie nie tak – skupiona wyłącznie na aspektach technicznych, straciła swoją ludzkość, a jej spotkania pozbawione były jakiegokolwiek poczucia uzdrawiania. Znakiem tego, jak mało ceniła własne umiejętności, było to, że wydawała się niepewna, czego mnie uczyć lub jak pomóc mi się uczyć, obserwując jej przychodnię. Ostatecznie po prostu powiedziała mi, jakich leków unikać w przepisywaniu, aby zmieścić się w budżecie praktyki.
Martwię się, że nasze modele opieki psychiatrycznej są coraz częściej budowane dla świata zdominowanego przez klinicystów takich jak dr Q, którzy podchodzą do konsultacji psychiatrycznych jako do okazji do stosowania protokołów odhaczania punktów z DSM lub ICD i wypełniania sztywnych, pozbawionych kontekstu kwestionariuszy online. W miarę jak rośnie presja standaryzacji i kwantyfikacji opieki, element ludzki – uzdrawiająca relacja będąca sercem medycyny – ryzykuje zaginięciem. W miarę jak rośnie presja na NHS, pozostaje bardzo mało miejsca na ludzkość, ciekawość i pokorę klinicystów takich jak dr M.
W mojej pracy spotykam ludzi, których życie jest niszczone przez lęk i strach, którzy są przygnębieni lub maniakalni, którzy doświadczyli traumy lub przemocy, którzy są psychotyczni lub uzależnieni. Ta praca wymaga ode mnie codziennego zadawania pytań o naturę świadomości, nastroju i to, co nadaje życiu sens.
Spotkałem ludzi po osiemdziesiątce, którzy dzięki naszym rozmowom zrozumieli, że korzeń ich nieszczęścia leży w poczuciu bycia zaniedbanym jako niemowlę, prawie wiek temu. Spotkałem innych, którzy doszli do wniosku, że ich przejadanie się, obsesyjne sprzątanie czy alkoholizm są próbami wypełnienia pustki, którą można by lepiej zaspokoić w zdrowszy sposób.
Świadome doświadczenie to płynąca, dynamiczna rzeka wpływów – czasami zdominowana przez pamięć, czasami przez antycypację, czasami przez bezpośrednie postrzeganie. Oznacza to, że można je delikatnie kierować ku zdrowiu. Podczas mojego szkolenia na lekarza rodzinnego zdałem sobie sprawę, że niektórzy ludzie pozostają przez całe życie w mniej więcej przewidywalnych stanach psychicznych, podczas gdy inni przechodzą cyklicznie między radykalnie różnymi stanami umysłu. Słowo "lekarz" oznacza "przewodnika" lub "nauczyciela". Czasami prowadzę moich pacjentów przez krajobrazy znane mi; innym razem moi pacjenci prowadzą mnie.
Te krajobrazy psychiczne mogą być niebezpieczne: nasze stany umysłu mogą nas uwięzić, sprawić, że będziemy chcieli umrzeć, lub przekonać nas, że jesteśmy niezniszczalni. Mogą nas dręczyć wizjami i głosami, zniekształcać sposób, w jaki postrzegamy własne ciała i ciała innych. Mogą uniemożliwić sen, pogrążyć nas w nałogu i pozbawić nas koncentracji, samokontroli czy zadowolenia. Mogą niszczyć rodziny, uniemożliwiać komunikację i uniemożliwiać nam kochanie lub bycie częścią tych społeczności, które mogłyby nas wspierać. Prawie każdy aspekt życia psychicznego może się nie udać, a to, jak rozumiemy te zaburzenia, ma ogromne znaczenie dla odnalezienia drogi powrotnej do spokoju.
Równolegle z rozszerzaniem się podręczników diagnostycznych, takich jak DSM i ICD, mówienie o cierpieniu psychicznym jako spowodowanym przez odrębne zaburzenia stało się rutyną. Spotykam coraz więcej ludzi, którzy wierzą, że etykiety, które nadajemy cierpieniu psychicznemu, są ustalonymi rzeczywistościami, opartymi na twardych dowodach neurologicznych, i dlatego determinują rodzaj losu. Jednak nawet wśród tych samych pacjentów widzę rosnący niepokój związany z etykietowaniem zdrowia psychicznego i rosnącą świadomość, że takie etykiety mogą się spełniać samoczynnie. Wielu jest zaskoczonych, gdy dowiadują się, że terminy, których używamy – i które nasza kultura z entuzjazmem eksportuje na cały świat – nie pochodzą z nauki laboratoryjnej, ale zostały ustalone w salach komisji przez grupy zachodnich lekarzy.
Wielu ludzi używa teraz "zdrowia psychicznego" zamiennie z "chorobą psychiczną" – jak w zdaniu: "Przyszedłem tu z powodu mojego zdrowia psychicznego, doktorze". Ten język przyniósł realne korzyści: zdestygmatyzował cierpienie emocjonalne i psychiczne, zachęcił ludzi do szukania pomocy i wspierał społeczności wsparcia. Ale słowa medyczne są potężne, a etykiety mogą stać się samospełniającymi się zaklęciami, które równie często przeklinają, co leczą. Dzisiejsze niepokojące statystyki dotyczące pogarszania się zdrowia psychicznego mogą odzwierciedlać długo oczekiwane uznanie powszechnej choroby lub mogą sygnalizować tendencję do patologizowania normalnego ludzkiego doświadczenia.
Jako lekarz rodzinny nie mogę po prostu opowiedzieć się po którejś stronie w tej spolaryzowanej debacie – moim zadaniem jest pomagać pacjentom, którzy do mnie przychodzą, niezależnie od perspektywy, z jaką przychodzą. Ale pierwsza zasada etyczna medycyny brzmi "nie szkodzić", i martwię się, że niektóre z etykiet, które mój zawód tak entuzjastycznie przyjmuje, mogą ostatecznie przynieść więcej szkody niż pożytku.
Chociaż cierpienie spowodowane cierpieniem psychicznym jest tak poważne jak jakiekolwiek cierpienie fizyczne i czasami może zagrażać życiu, historia pokazuje, że nasze sposoby rozumienia go zmieniają się z czasem. Słowo "emocja" przybrało swoje obecne znaczenie w latach 30. XIX wieku; wcześniej ludzie częściej mówili o "uczuciach", "duchach" czy nawet "humorach". Wyobrażam sobie, że nadejdzie dzień, gdy proste listy diagnoz psychiatrycznych w dzisiejszym DSM i ICD będą wydawać się tak samo zbyt pewne siebie jak stare mapy frenologiczne, które twierdziły, że cechy człowieka można zmierzyć kształtem jego czaszki.
Na całym świecie różne kultury postrzegają zaburzenia psychiczne w zupełnie różny sposób – czasami z lepszymi wynikami. Shek
