Una persona recibe un disparo y casi muere, experimentando de primera mano la fragilidad de la vida. Después, sufre flashbacks, se encuentra incapaz de relajarse o disfrutar de nada, y se vuelve agitada e inquieta. Sus relaciones se deterioran bajo la presión. Los recuerdos intrusivos del acontecimiento la persiguen cada vez más.
Esto podría describir fácilmente a muchos pacientes que he visto en la clínica o en urgencias a lo largo de mi carrera como médico. Es un retrato reconocible de alguien que sufre lo que ahora llamamos trastorno de estrés postraumático (TEPT). Pero esto no trata sobre uno de mis pacientes. Es la descripción de un personaje de la epopeya india de 7.000 años de antigüedad, **El Ramayana**. El psiquiatra indio Hitesh Sheth utiliza esto como ejemplo de cómo ciertos estados mentales son atemporales. Otras epopeyas antiguas describen lo que ahora diagnosticaríamos como trastorno de ansiedad generalizada, marcado por miedo excesivo, rumiación, pérdida de concentración e insomnio. Otras aún describen lo que suena como depresión suicida o adicción devastadora.
Las investigaciones muestran que el cerebro humano ha cambiado poco en los últimos 300.000 años, y el sufrimiento mental probablemente ha existido desde que tenemos vida interior. Todos somos recipientes de pensamientos, sentimientos y deseos que fluyen por nuestra mente, moldeando nuestro estado mental. Aunque algunos patrones de sentimiento son reconocibles a lo largo de milenios, las etiquetas que usamos para entender la mente y la salud mental están en constante evolución, lo que significa que siempre hay una oportunidad para mejorarlas.
Esto importa porque, según las definiciones psiquiátricas modernas, el siglo XXI está presenciando una epidemia de enfermedad mental. La línea entre salud mental y enfermedad nunca ha sido más difusa. Una encuesta de 2019 encontró que dos tercios de los jóvenes en el Reino Unido creían haber experimentado un trastorno mental. Simultáneamente, estamos ampliando los criterios de lo que cuenta como enfermedad y bajando los umbrales para el diagnóstico. Aunque esto podría parecer útil si conduce a una mejor atención, la creciente evidencia sugiere que, como sociedad, en realidad podría estar haciéndonos sentir peor.
Hemos desarrollado una tendencia a categorizar el malestar mental y emocional de leve a moderado como un problema clínico, en lugar de verlo como una parte inherente de la experiencia humana. Esta tendencia es relativamente nueva en nuestra cultura y no es ampliamente compartida en otros lugares. Los psiquiatras que trabajan entre culturas señalan que en muchas sociedades no occidentales, el bajo estado de ánimo, la ansiedad o incluso los estados delirantes a menudo se ven como problemas espirituales, relacionales o religiosos, no psiquiátricos. Al entender los estados mentales a través de términos arraigados en la comunidad y la tradición, estas sociedades pueden ser más exitosas integrando las crisis psicológicas en la narrativa más amplia de la vida de una persona.
En Estados Unidos, el malestar mental se clasifica comúnmente usando el **Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales** (DSM), ahora en su quinta edición. En el Reino Unido y Europa, se usa más frecuentemente la **Clasificación Internacional de Enfermedades** (CIE), en su 11ª revisión. Ambos sistemas se han expandido dramáticamente en las últimas décadas, patologizando una gama cada vez mayor de sentimientos y emociones angustiantes. Otros sistemas de clasificación también se han expandido, aunque varían en lo que enfatizan sobre la vida mental y las concepciones de "normal".
Marcos como el DSM y la CIE son modelos culturalmente específicos sobre cómo pensar acerca del pensamiento. Son herramientas, útiles solo en la medida en que nos ayuden a navegar los desafíos de estar vivos. Si no logran hacer eso, debemos cuestionarlos. Con las estadísticas sobre la mala salud mental continuando empeorando, está claro que nuestro enfoque actual de etiquetado y diagnóstico no está funcionando.
Durante más de 20 años, he trabajado como médico de cabecera (el equivalente británico a un médico de atención primaria). De los cientos de millones de consultas de médicos de cabecera que tienen lugar anualmente en el Reino Unido, entre el 30 y el 40% están principalmente relacionadas con la salud mental. La salud mental es una parte vital de nuestras vidas. Aunque somos más que nuestras emociones pasajeras, nuestro estado mental da forma a toda nuestra existencia. Filtra cada experiencia y sensación. La mente crea el mundo en el que vivimos y afecta profundamente nuestra salud física. Por eso la psiquiatría es un aspecto fundamental de cada consulta que tengo. Treinta años en medicina me han mostrado lo difícil que puede ser la vida para muchas personas, y he aprendido a no trazar una línea nítida entre el sufrimiento del cuerpo y el de la mente.
Cuando trabajaba en medicina de urgencias, a menudo presenciaba momentos decisivos en la vida de las personas: un accidente automovilístico, un ataque al corazón, una hemorragia cerebral. En tales crisis, hay poco margen para la flexibilidad; se deben seguir protocolos rígidos y salvavidas. Pero cuando me convertí en médico de cabecera, descubrí una gran libertad en cómo conducía cada consulta. Aprendí a adaptar mi enfoque a cada paciente, reconociendo que cómo me involucraba estaba intrincadamente conectado con el resultado y era en sí mismo parte de la terapia. El psicoanalista húngaro Michael Balint llamó a esto "el médico como fármaco". Tenía que juzgar cuándo ser franco y cuándo ser cauteloso, entendiendo qué tipo de médico necesitaba cada paciente. Los tiempos de las citas eran cortos, pero al gestionar mi propia agenda, podía hacer que los pacientes volvieran con frecuencia y llegar a conocerlos con el tiempo.
El Dr. M fue mi primer mentor. Sus consultas estaban llenas de amabilidad, gentileza y una sensación de tranquilidad. No temía dejar que el silencio llenara la habitación. Su gran amabilidad significaba que sus clínicas atraían a más de lo habitual de personas con angustia emocional y psicológica. No importaba cuán oscuro fuera el territorio (abuso, negligencia, adicción), el Dr. M siempre encontraba una manera de llevar la consulta hacia algo redentor, y cada paciente se iba más feliz de lo que llegó.
Después de cada paciente que veía, me pedía que resumiera la queja principal y considerara las razones no dichas por las que podrían haber venido. También me preguntaba cómo me sentía después de cada consulta, hablándome sobre la transferencia: cómo los pacientes inevitablemente transfieren sus emociones hacia ti, y cuánto puedes aprender sobre alguien al notar cómo te hacen sentir. Me impactó que el estado mental ideal para una consulta clínica era casi meditativo: mantenerse comprometido y emocionalmente consciente sin enredarse en una compasión paralizante. Por primera vez en mi carrera médica, alguien me mostraba seriamente cómo ser un buen médico, no solo cómo dominar habilidades, sino cómo ser un sanador en lugar de un técnico. El Dr. M lo llamaba ser "un médico de cabecera eficaz" en contraste con "otro recetador de pastillas".
Mi siguiente supervisora, la Dra. Q, era muy diferente. La vi hacer derivaciones y emitir recetas completamente sin amabilidad. La mayoría de la gente salía de su consulta más infeliz que cuando entró. Técnicamente, el "trabajo" se estaba haciendo, pero algo en su manera estaba completamente mal: centrada únicamente en aspectos técnicos, había perdido su humanidad, y sus encuentros carecían de cualquier sentido de curación. Una señal de lo poco que valoraba sus propias habilidades era que parecía insegura de qué enseñarme o cómo ayudarme a aprender observando su clínica. Al final, simplemente me dijo qué medicamentos evitar recetar para mantenerse dentro del presupuesto de la consulta.
Me preocupa que nuestros modelos de atención de salud mental estén cada vez más construidos para un mundo dominado por clínicos como la Dra. Q, que abordan las consultas de salud mental como una oportunidad para seguir protocolos de casillas de verificación del DSM o la CIE y puntuar cuestionarios en línea contundentes y sin contexto. A medida que aumenta la presión para estandarizar y cuantificar la atención, el elemento humano (la relación sanadora en el corazón de la medicina) corre el riesgo de perderse. A medida que crece la presión sobre el NHS, queda muy poco espacio para la humanidad, la curiosidad y la humildad de clínicos como el Dr. M.
En mi trabajo, conozco a personas cuyas vidas están arruinadas por la ansiedad y el miedo, que están deprimidas o maníacas, que han sido traumatizadas o abusadas, que son psicóticas o adictas. Este trabajo me requiere cada día hacer preguntas sobre la naturaleza de la conciencia, el estado de ánimo y lo que hace que una vida sea significativa.
He conocido a personas en sus 80 años que, a través de nuestras conversaciones, se han dado cuenta de que la raíz de su infelicidad radica en un sentimiento de haber sido descuidadas cuando eran bebés, hace casi un siglo. He conocido a otras que han llegado a ver que su sobrealimentación, limpieza obsesiva o alcoholismo son intentos de llenar un vacío que podría abordarse mejor de maneras más saludables.
La experiencia consciente es un río fluido y dinámico de influencias, a veces dominado por la memoria, a veces por la anticipación, a veces por la percepción inmediata. Esto significa que puede ser guiado suavemente hacia la salud. Durante mi formación como médico de cabecera, me di cuenta de que algunas personas permanecen en estados mentales aproximadamente predecibles toda su vida, mientras que otras alternan entre estados mentales radicalmente diferentes. La palabra "doctor" significa "guía" o "maestro". A veces guío a mis pacientes a través de paisajes que me son familiares; otras veces, mis pacientes me guían a mí.
Estos paisajes mentales pueden ser peligrosos: nuestros estados mentales pueden encarcelarnos, hacernos querer morir o convencernos de que somos invulnerables. Pueden atormentarnos con visiones y voces, distorsionar cómo vemos nuestros propios cuerpos y los de los demás. Pueden hacer que el sueño sea imposible, hundirnos en la adicción y robarnos la concentración, el autocontrol o la satisfacción. Pueden destruir familias, hacer imposible la comunicación e impedirnos amar o ser parte de las mismas comunidades que podrían sostenernos. Casi cualquier aspecto de la vida mental puede salir mal, y cómo entendemos estas perturbaciones tiene enormes implicaciones para encontrar nuestro camino de regreso a la tranquilidad.
Junto con la expansión de manuales diagnósticos como el DSM y la CIE, se ha vuelto rutinario hablar del sufrimiento mental como causado por trastornos discretos. Me encuentro con más personas que creen que las etiquetas que damos al sufrimiento mental son realidades fijas, basadas en evidencia neurológica sólida, y por lo tanto determinan una especie de destino. Sin embargo, incluso entre estos mismos pacientes, veo una creciente inquietud con el etiquetado de salud mental y una conciencia cada vez mayor de que tales etiquetas pueden volverse profecías autocumplidas. Muchos se sorprenden al saber que los términos que usamos, y que nuestra cultura exporta con entusiasmo en todo el mundo, no se derivaron de la ciencia de laboratorio, sino que fueron decididos en salas de comités por grupos de médicos occidentales.
Muchas personas ahora usan "salud mental" indistintamente con "enfermedad mental", como en "Estoy aquí por mi salud mental, doctor". Este lenguaje ha tenido beneficios reales: ha desestigmatizado la angustia emocional y mental, animado a las personas a buscar ayuda y fomentado comunidades de apoyo. Pero las palabras médicas son poderosas, y las etiquetas pueden convertirse en hechizos autocumplidos que maldicen tan a menudo como curan. Las preocupantes estadísticas actuales sobre el deterioro de la salud mental pueden reflejar un reconocimiento tardío de una enfermedad generalizada, o pueden señalar una tendencia hacia la patologización de la experiencia humana normal.
Como médico de cabecera, no puedo simplemente elegir un lado en este debate polarizado; mi trabajo es ayudar a los pacientes que vienen a mí, sea cual sea la perspectiva que traigan. Pero el primer principio ético de la medicina es "no hacer daño", y me preocupa que parte del etiquetado que mi profesión abraza con tanto entusiasmo pueda en última instancia hacer más daño que bien.
Aunque el sufrimiento causado por la angustia mental es tan serio como cualquier sufrimiento físico y a veces puede poner en peligro la vida, la historia muestra que nuestras formas de entenderlo cambian con el tiempo. La palabra "emoción" adquirió su significado actual en la década de 1830; antes de eso, la gente hablaba más a menudo de "sentimientos", "espíritus" o incluso "humores". Imagino que llegará un día en que las simples listas de diagnósticos psiquiátricos en los actuales DSM y CIE parecerán tan excesivamente seguras como los viejos mapas de frenología, que afirmaban que los rasgos de una persona podían medirse por la forma de su cráneo.
En todo el mundo, diferentes culturas ven las perturbaciones mentales de maneras completamente diferentes, a veces con mejores resultados. Shekhar Saxena, exdirector de salud mental de la Organización Mundial de la Salud, dijo una vez que preferiría ser diagnosticado con esquizofrenia en Etiopía o Sri Lanka que en Occidente. En esos países, explicó, hay una mayor posibilidad de construir una vida que siga sintiéndose significativa, de dar sentido a tus experiencias y de mantenerte conectado a tu comunidad.
La cultura humana está impregnada de lenguaje. Dependemos de conceptos para entender el mundo, y diferentes idiomas y culturas abordan el pensamiento, el sentimiento y el ser de diferentes maneras. La psicoanalista y escritora Clarissa Pinkola Estés resumió una vez algunas de las formas alternativas en que sus clientes habían descrito sus estados mentales a lo largo de los años, lejos de las listas de la CIE. Hablaban de sentirse "secos, fatigados, frágiles, deprimidos, confundidos, amordazados, sin despertar. Sentirse asustados, detenidos o débiles, sin inspiración, sin animación, sin alma, sin significado, cargados de vergüenza, crónicamente furiosos, volátiles, estancados, poco creativos, comprimidos, enloquecidos. Sentirse impotentes, crónicamente dudosos, temblorosos, bloqueados, incapaces de seguir adelante, entregando la vida creativa a otros, elecciones que agotan la vida en parejas, trabajo o amistades, sufriendo por vivir fuera de los propios ciclos, sobreprotectores de uno mismo, inertes, inciertos, vacilantes, incapacidad para dosificarse o establecer límites".
Es un inventario rico, inmediatamente reconocible y muy diferente de cualquier lista de libros de texto, y mucho más útil para mí como clínico. Pinkola Estés creía que forzar las experiencias de sus clientes en una tabla rígida y única de diagnósticos deshonraría la profundidad de lo que estaban pasando, y no les ayudaría a sanar.
En mi propia práctica clínica, ya no uso esas categorías. En cambio, trato de reconocer que debe haber innumerables estados mentales, quizás tantos como personas que los experimentan, multiplicados por los momentos de sus vidas. Hablo en términos de angustia, dolor y sufrimiento, en lugar de etiquetas. Cada estado mental influye en todos los demás: algunos tipos de ansiedad generan delirios; algunas formas de neurodiversidad provocan ansiedad; el trauma emocional puede empeorar la adicción; las adicciones pueden alimentar la depresión, y así sucesivamente. No experimentamos nuestras vidas mentales en fragmentos aislados, sino como corrientes fluidas de experiencia. Tu mente es parte de la naturaleza, y la regla de la naturaleza es que todo fluye.
En la facultad de medicina, mis tutores hablaban del trabajo de Charles Sherrington con un asombro reverente. Fue el primero en usar la palabra "sinapsis" para describir las conexiones entre las células cerebrales, y el primero en reconocer cómo las redes de células cerebrales trabajan juntas en concierto, comunicándose en circuitos o bucles. Un famoso pasaje suyo imagina el cambio que se produce en la corteza cerebral al despertar del sueño:
"La gran lámina superior de la masa, donde apenas una luz había parpadeado o se había movido, se convierte ahora en un campo centelleante de puntos que destellan rítmicamente con trenes de chispas viajeras apresurándose de un lado a otro. El cerebro se está despertando y con él la mente está regresando... Rápidamente, la masa de la cabeza se
