Une personne est abattue d'une balle et frôle la mort, faisant ainsi l'expérience directe de la fragilité de la vie. Par la suite, elle souffre de flashbacks, se retrouve incapable de se détendre ou de prendre plaisir à quoi que ce soit, et devient agitée et inquiète. Ses relations se détériorent sous la pression. Des souvenirs intrusifs de l'événement la hantent de plus en plus.
Ceci pourrait aisément décrire de nombreux patients que j'ai vus en clinique ou aux urgences tout au long de ma carrière de médecin. C'est un portrait reconnaissable de quelqu'un souffrant de ce que nous appelons aujourd'hui le trouble de stress post-traumatique (TSPT). Mais il ne s'agit pas ici d'un de mes patients. C'est la description d'un personnage d'une épopée indienne vieille de 7 000 ans, **Le Rāmāyaṇa**. Le psychiatre indien Hitesh Sheth utilise cet exemple pour montrer comment certains états d'esprit sont intemporels. D'autres épopées anciennes décrivent ce que nous diagnostiquerions aujourd'hui comme un trouble anxieux généralisé, marqué par une peur excessive, des ruminations, une perte de concentration et de l'insomnie. D'autres encore dépeignent ce qui ressemble à une dépression suicidaire ou à une addiction dévastatrice.
La recherche montre que le cerveau humain a peu changé au cours des 300 000 dernières années, et la souffrance mentale a probablement existé aussi longtemps que nous avons eu une vie intérieure. Nous sommes tous des réceptacles pour des pensées, des sentiments et des désirs qui traversent notre esprit, façonnant notre état mental. Bien que certains schémas émotionnels soient reconnaissables à travers les millénaires, les étiquettes que nous utilisons pour comprendre l'esprit et la santé mentale évoluent constamment, ce qui signifie qu'il y a toujours une opportunité de les améliorer.
Ceci est important car, selon les définitions psychiatriques modernes, le XXIe siècle assiste à une épidémie de maladie mentale. La frontière entre santé mentale et maladie n'a jamais été aussi floue. Une enquête de 2019 a révélé que les deux tiers des jeunes au Royaume-Uni pensaient avoir vécu un trouble mental. Nous élargissons simultanément les critères de ce qui constitue une maladie et abaissons les seuils de diagnostic. Bien que cela puisse sembler utile s'il conduit à de meilleurs soins, des preuves de plus en plus nombreuses suggèrent que, en tant que société, cela pourrait en fait nous faire nous sentir plus mal.
Nous avons développé une tendance à catégoriser la détresse mentale et émotionnelle légère à modérée comme un problème clinique, plutôt que de la voir comme une partie inhérente de l'expérience humaine. Cette tendance est relativement nouvelle dans notre culture et n'est pas largement partagée ailleurs. Les psychiatres qui travaillent dans des contextes interculturels notent que dans de nombreuses sociétés non occidentales, la baisse de moral, l'anxiété, ou même des états délirants sont souvent considérés comme des problèmes spirituels, relationnels ou religieux, et non psychiatriques. En comprenant les états d'esprit à travers des termes ancrés dans la communauté et la tradition, ces sociétés peuvent être plus à même d'intégrer les crises psychologiques dans le récit plus large de la vie d'une personne.
Aux États-Unis, la détresse mentale est couramment classifiée à l'aide du **Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux** (DSM), maintenant dans sa cinquième édition. Au Royaume-Uni et en Europe, la **Classification internationale des maladies** (CIM), dans sa 11e révision, est plus fréquemment utilisée. Les deux systèmes se sont considérablement élargis au cours des dernières décennies, pathologisant un éventail croissant de sentiments et d'émotions pénibles. D'autres systèmes de classification se sont également élargis, bien qu'ils varient dans ce qu'ils mettent en avant concernant la vie mentale et les conceptions du "normal".
Des cadres comme le DSM et la CIM sont des modèles culturellement spécifiques pour penser la pensée. Ce sont des outils, utiles seulement dans la mesure où ils nous aident à naviguer les défis de l'existence. S'ils échouent à le faire, nous devons les remettre en question. Alors que les statistiques sur la mauvaise santé mentale continuent de s'aggraver, il est clair que notre approche actuelle de l'étiquetage et du diagnostic ne fonctionne pas.
Depuis plus de 20 ans, je travaille comme médecin généraliste (l'équivalent britannique d'un médecin de premier recours). Sur les centaines de millions de consultations de médecine générale qui ont lieu chaque année au Royaume-Uni, 30 à 40 % sont principalement liées à la santé mentale. La santé mentale est une partie vitale de nos vies. Bien que nous soyons plus que nos émotions passagères, notre état mental façonne toute notre existence. Il filtre chaque expérience et sensation. L'esprit crée le monde dans lequel nous vivons et affecte profondément notre santé physique. C'est pourquoi la psychiatrie est un aspect fondamental de chaque consultation que j'ai. Trente ans de médecine m'ont montré à quel point la vie peut être difficile pour beaucoup de gens, et j'ai appris à ne pas tracer une ligne nette entre la souffrance du corps et celle de l'esprit.
Lorsque je travaillais en médecine d'urgence, j'ai souvent été témoin de moments décisifs dans la vie des gens : un accident de voiture, une crise cardiaque, une hémorragie cérébrale. Dans de telles crises, il y a peu de place pour la flexibilité ; des protocoles rigides de sauvetage doivent être suivis. Mais lorsque je suis devenu médecin généraliste, j'ai découvert une grande liberté dans la manière de mener chaque consultation. J'ai appris à adapter mon approche à chaque patient, reconnaissant que ma manière d'interagir était intimement liée au résultat et faisait elle-même partie de la thérapie. Le psychanalyste hongrois Michael Balint appelait cela "le médecin comme médicament". Je devais juger quand être franc et quand être prudent, comprendre quel type de médecin chaque patient avait besoin. Les temps de rendez-vous étaient courts, mais en gérant mon propre emploi du temps, je pouvais faire revenir les patients fréquemment et apprendre à les connaître avec le temps.
Le Dr M a été mon premier mentor. Ses consultations étaient remplies de gentillesse, de douceur et d'un sentiment de tranquillité. Il n'avait pas peur de laisser le silence emplir la pièce. Sa grande bonté faisait que ses cliniques attiraient plus que la part habituelle de personnes en détresse émotionnelle et psychologique. Peu importe à quel point le territoire était sombre – abus, négligence, addiction – le Dr M trouvait toujours un moyen de ramener la consultation vers quelque chose de rédempteur, et chaque patient repartait plus heureux qu'à son arrivée.
Après chaque patient que je voyais, il me demandait de résumer la plainte principale et de réfléchir aux raisons non dites qui avaient pu les amener. Il me demandait aussi comment je me sentais après chaque consultation, me parlant du transfert – comment les patients transfèrent inévitablement leurs émotions sur vous, et combien vous pouvez apprendre sur quelqu'un en remarquant comment il vous fait vous sentir. Cela m'a frappé que l'état d'esprit idéal pour une consultation clinique était presque méditatif : rester engagé et conscient émotionnellement sans s'empêtrer dans une compassion paralysante. Pour la première fois de ma carrière médicale, quelqu'un me montrait sérieusement comment être un bon médecin – pas seulement comment maîtriser des compétences, mais comment être un guérisseur plutôt qu'un technicien. Le Dr M appelait cela être "un médecin généraliste efficace" par opposition à "un autre prescripteur de pilules".
Ma superviseure suivante, le Dr Q, était très différente. Je l'ai vue faire des références et prescrire des médicaments entièrement sans gentillesse. La plupart des gens quittaient sa salle plus malheureux qu'à leur arrivée. Techniquement, le "travail" était fait, mais quelque chose dans sa manière était totalement inapproprié – concentrée uniquement sur les aspects techniques, elle avait perdu son humanité, et ses rencontres manquaient de tout sentiment de guérison. Un signe du peu de valeur qu'elle accordait à ses propres compétences était qu'elle semblait ne pas savoir quoi m'enseigner ou comment m'aider à apprendre en observant sa clinique. Finalement, elle m'a simplement dit quels médicaments éviter de prescrire pour rester dans le budget du cabinet.
Je crains que nos modèles de soins de santé mentale soient de plus en plus conçus pour un monde dominé par des cliniciens comme le Dr Q, qui abordent les consultations de santé mentale comme une opportunité de suivre des protocoles à cocher du DSM ou de la CIM et de remplir des questionnaires en ligne grossiers, sans contexte. Alors que la pression pour standardiser et quantifier les soins augmente, l'élément humain – la relation de guérison au cœur de la médecine – risque d'être perdu. Alors que la pression sur le NHS (Service national de santé britannique) augmente, il reste très peu de place pour l'humanité, la curiosité et l'humilité de cliniciens comme le Dr M.
Dans mon travail, je rencontre des gens dont la vie est gâchée par l'anxiété et la peur, qui sont déprimés ou maniaques, qui ont été traumatisés ou maltraités, qui sont psychotiques ou addicts. Ce travail m'oblige chaque jour à poser des questions sur la nature de la conscience, de l'humeur et sur ce qui donne un sens à la vie.
J'ai rencontré des personnes dans la quatre-vingtaine qui, à travers nos conversations, ont réalisé que la racine de leur malheur résidait dans un sentiment de négligence lorsqu'ils étaient nourrissons, il y a presque un siècle. J'en ai rencontré d'autres qui ont fini par voir que leur suralimentation, leur nettoyage obsessionnel ou leur alcoolisme étaient des tentatives pour combler un vide qui pourrait être mieux adressé par des moyens plus sains.
L'expérience consciente est une rivière fluide et dynamique d'influences – parfois dominée par la mémoire, parfois par l'anticipation, parfois par la perception immédiate. Cela signifie qu'elle peut être doucement guidée vers la santé. Pendant ma formation de médecin généraliste, j'ai réalisé que certaines personnes restent dans des états mentaux à peu près prévisibles toute leur vie, tandis que d'autres alternent entre des états d'esprit radicalement différents. Le mot "docteur" signifie "guide" ou "enseignant". Parfois, je guide mes patients à travers des paysages qui me sont familiers ; d'autres fois, ce sont mes patients qui me guident.
Ces paysages mentaux peuvent être périlleux : nos états d'esprit peuvent nous emprisonner, nous donner envie de mourir, ou nous convaincre que nous sommes invulnérables. Ils peuvent nous tourmenter avec des visions et des voix, déformer la façon dont nous voyons notre propre corps et celui des autres. Ils peuvent rendre le sommeil impossible, nous plonger dans l'addiction et nous priver de concentration, de maîtrise de soi ou de contentement. Ils peuvent détruire des familles, rendre la communication impossible et nous empêcher d'aimer ou de faire partie des communautés mêmes qui pourraient nous soutenir. Presque tous les aspects de la vie mentale peuvent mal tourner, et la façon dont nous comprenons ces perturbations a d'énormes implications pour retrouver la sérénité.
Parallèlement à l'expansion des manuels diagnostiques comme le DSM et la CIM, il est devenu courant de parler de la souffrance mentale comme causée par des troubles distincts. Je rencontre de plus en plus de gens qui croient que les étiquettes que nous donnons à la souffrance mentale sont des réalités fixes, basées sur des preuves neurologiques solides, et déterminent donc une sorte de destin. Pourtant, même parmi ces mêmes patients, je vois un malaise croissant face à l'étiquetage en santé mentale et une prise de conscience accrue que de telles étiquettes peuvent devenir des prophéties auto-réalisatrices. Beaucoup sont surpris d'apprendre que les termes que nous utilisons – et que notre culture exporte avec enthousiasme dans le monde entier – ne sont pas issus de la science en laboratoire mais ont été décidés en comité par des groupes de médecins occidentaux.
Beaucoup de gens utilisent maintenant "santé mentale" de manière interchangeable avec "maladie mentale" – comme dans "Je suis là pour ma santé mentale, docteur". Ce langage a eu de réels avantages : il a déstigmatisé la détresse émotionnelle et mentale, encouragé les gens à demander de l'aide et favorisé des communautés de soutien. Mais les mots médicaux sont puissants, et les étiquettes peuvent devenir des sorts auto-réalisateurs qui maudissent aussi souvent qu'ils ne guérissent. Les statistiques inquiétantes d'aujourd'hui sur la détérioration de la santé mentale peuvent refléter une reconnaissance tardive d'une maladie répandue, ou elles peuvent signaler une tendance à pathologiser l'expérience humaine normale.
En tant que médecin généraliste, je ne peux pas simplement choisir un camp dans ce débat polarisé – mon travail est d'aider les patients qui viennent me voir, quelle que soit la perspective qu'ils apportent. Mais le premier principe éthique de la médecine est "ne pas nuire", et je crains qu'une partie de l'étiquetage que ma profession adopte si volontiers ne finisse par faire plus de mal que de bien.
Bien que la souffrance causée par la détresse mentale soit aussi sérieuse que toute souffrance physique et puisse parfois mettre la vie en danger, l'histoire montre que nos façons de la comprendre changent avec le temps. Le mot "émotion" a pris son sens actuel dans les années 1830 ; avant cela, on parlait plus souvent de "sentiments", d'"esprits" ou même d'"humeurs". J'imagine qu'un jour viendra où les simples listes de diagnostics psychiatriques dans les DSM et CIM actuels sembleront aussi excessivement confiantes que les vieux tableaux de phrénologie, qui prétendaient que les traits d'une personne pouvaient être mesurés par la forme de son crâne.
À travers le monde, différentes cultures considèrent les troubles mentaux de manières complètement différentes – parfois avec de meilleurs résultats. Shekhar Saxena, ancien directeur de la santé mentale à l'Organisation mondiale de la santé, a un jour déclaré qu'il préférerait être diagnostiqué schizophrène en Éthiopie ou au Sri Lanka qu'en Occident. Dans ces pays, expliquait-il, il y a plus de chances de construire une vie qui continue à sembler significative, de donner un sens à ses expériences et de rester connecté à sa communauté.
La culture humaine est imprégnée de langage. Nous nous appuyons sur des concepts pour comprendre le monde, et différentes langues et cultures abordent la pensée, le sentiment et l'être de différentes manières. La psychanalyste et écrivaine Clarissa Pinkola Estés a un jour résumé certaines des façons alternatives dont ses clients avaient décrit leurs états mentaux au fil des années – loin des listes de la CIM. Ils parlaient de se sentir "secs, fatigués, fragiles, déprimés, confus, bâillonnés, muselés, sans éveil. Se sentir effrayés, arrêtés ou faibles, sans inspiration, sans animation, sans âme, sans signification, porteurs de honte, chroniquement furieux, volatils, coincés, non créatifs, comprimés, affolés. Se sentir impuissants, chroniquement douteux, tremblants, bloqués, incapables d'aller au bout, donnant sa vie créative aux autres, choix de partenaires, de travail ou d'amitiés qui drainent la vie, souffrant de vivre en dehors de ses propres cycles, trop protecteurs de soi, inertes, incertains, hésitants, incapables de se gérer ou de fixer des limites."
C'est un inventaire riche – immédiatement reconnaissable et très différent de toute liste de manuel – et bien plus utile pour moi en tant que clinicien. Pinkola Estés croyait que forcer les expériences de ses clients dans un tableau rigide et universel de diagnostics déshonorerait la profondeur de ce qu'ils traversaient – et ne les aiderait pas à guérir.
Dans ma propre pratique clinique, je n'utilise plus ces catégories. Au lieu de cela, j'essaie de reconnaître qu'il doit y avoir d'innombrables états d'esprit – peut-être autant qu'il y a de personnes qui les éprouvent, multipliés par les moments de leur vie. Je parle en termes de détresse, de douleur et de souffrance, plutôt que d'étiquettes. Chaque état d'esprit influence tous les
