En person blir skjuten och nära döden, och upplever livets skörhet på nära håll. Därefter plågas de av återblickar, kan inte slappna av eller njuta av något, blir oroliga och rastlösa. Deras relationer försämras under pressen. De hemsöks alltmer av påträngande minnen av händelsen.
Detta skulle lätt kunna beskriva många patienter jag sett på kliniken eller akuten under min karriär som läkare. Det är en igenkännbar skildring av någon som lider av vad vi nu kallar posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Men det här handlar inte om en av mina patienter. Det är en beskrivning av en karaktär från det 7 000 år gamla indiska eposet Ramayana. Den indiske psykiatern Hitesh Sheth använder detta som exempel på hur vissa sinnestillstånd är tidlösa. Andra forntida epos beskriver vad vi nu skulle diagnostisera som generaliserat ångestsyndrom, präglat av överdriven rädsla, grubbel, koncentrationssvårigheter och sömnlöshet. Ytterligare andra skildrar vad som låter som självmordsdepression eller förödande beroende.
Forskning visar att den mänskliga hjärnan har förändrats lite under de senaste 300 000 åren, och mentala lidanden har troligen funnits lika länge som vi har haft ett inre liv. Vi är alla kärl för tankar, känslor och begär som flyter genom våra sinnen och formar vårt psykiska tillstånd. Medan vissa känslomönster är igenkännbara över millennierna, utvecklas etiketterna vi använder för att förstå sinnet och psykisk hälsa ständigt – vilket innebär att det alltid finns en möjlighet att förbättra dem.
Detta är viktigt eftersom, enligt moderna psykiatriska definitioner, 2000-talet bevittnar en epidemi av psykisk sjukdom. Gränsen mellan psykisk hälsa och ohälsa har aldrig varit suddigare. En undersökning från 2019 fann att två tredjedelar av unga i Storbritannien trodde att de hade upplevt en psykisk störning. Vi breddar samtidigt kriterierna för vad som räknas som sjukdom och sänker trösklarna för diagnos. Även om detta kan verka hjälpsamt om det leder till bättre vård, tyder växande bevis på att det som samhälle faktiskt kan få oss att må sämre.
Vi har utvecklat en tendens att kategorisera mild till måttlig psykisk och emotionell ångest som ett kliniskt problem, snarare än att se det som en inneboende del av den mänskliga erfarenheten. Denna tendens är relativt ny i vår kultur och delas inte brett på andra håll. Psykiatrer som arbetar över kulturer noterar att i många icke-västerländska samhällen ses låg stämning, ångest eller till och med vanföreställningar ofta som andliga, relationella eller religiösa frågor – inte psykiatriska. Genom att förstå sinnestillstånd med termer rotade i gemenskap och tradition kan dessa samhällen vara mer framgångsrika med att integrera psykologiska kriser i den bredare berättelsen om en persons liv.
I USA klassificeras psykisk ångest vanligtvis med hjälp av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), nu i sin femte utgåva. I Storbritannien och Europa används oftare International Classification of Diseases (ICD), i sin 11:e revision. Båda systemen har expanderat dramatiskt de senaste decennierna och patologiserat ett växande spektrum av plågsamma känslor och emotioner. Andra klassificeringssystem har också utvidgats, även om de skiljer sig åt i vad de betonar om det mentala livet och föreställningar om "normalt".
Ramverk som DSM och ICD är kulturellt specifika modeller för hur man ska tänka om tänkande. De är verktyg, användbara endast i den utsträckning de hjälper oss att navigera utmaningarna med att vara vid liv. Om de misslyckas med det måste vi ifrågasätta dem. Med statistik om psykisk ohälsa som fortsätter att försämras är det tydligt att vårt nuvarande tillvägagångssätt för etikettering och diagnos inte fungerar.
I över 20 år har jag arbetat som allmänläkare. Av de hundratals miljoner allmänläkarbesök som äger rum årligen i Storbritannien är 30–40 % främst relaterade till psykisk hälsa. Psykisk hälsa är en vital del av våra liv. Även om vi är mer än våra förbigående känslor, formar vårt psykiska tillstånd hela vår existens. Det filtrerar varje upplevelse och förnimmelse. Sinnenet skapar den värld vi lever i och påverkar vår fysiska hälsa djupt. Det är därför psykiatri är en grundläggande aspekt av varje konsultation jag har. Trettio år inom medicinen har visat mig hur svårt livet kan vara för många människor, och jag har lärt mig att inte dra en skarp gräns mellan kroppens och sinnets lidande.
När jag arbetade inom akutmedicin bevittnade jag ofta avgörande ögonblick i människors liv – en bilolycka, en hjärtinfarkt, en hjärnblödning. I sådana kriser finns det lite utrymme för flexibilitet; styva, livräddande protokoll måste följas. Men när jag blev allmänläkare upptäckte jag stor frihet i hur jag genomförde varje konsultation. Jag lärde mig att anpassa mitt tillvägagångssätt till varje patient, med insikten att hur jag engagerade mig var intimt förknippat med utfallet och i sig var en del av terapin. Den ungerske psykoanalytikern Michael Balint kallade detta "läkaren som läkemedel". Jag var tvungen att bedöma när jag skulle vara öppen och när försiktig, och förstå vilken typ av läkare varje patient behövde. Besökstiderna var korta, men genom att hantera mitt eget schema kunde jag ta tillbaka patienter ofta och lära känna dem över tid.
Dr. M var min första mentor. Hans konsultationer var fyllda av vänlighet, mildhet och en känsla av lugn. Han var inte rädd för att låta tystnaden fylla rummet. Hans stora vänlighet innebar att hans mottagning lockade mer än den vanliga andelen människor som var emotionellt och psykiskt ångestfyllda. Oavsett hur mörkt området var – missbruk, försummelse, beroende – fann Dr. M alltid ett sätt att vända konsultationen till något upprättande, och varje patient lät gladare än när de kom.
Efter varje patient jag såg bad han mig sammanfatta huvudbesväret och fundera på de outtalade anledningarna de kanske hade kommit. Han frågade också hur jag kände mig efter varje konsultation och talade med mig om överföring – hur patienter oundvikligen överför sina känslor på dig, och hur mycket du kan lära dig om någon genom att lägga märke till hur de får dig att känna. Det slog mig att det idealiska sinnestillståndet för en klinisk konsultation var nästan meditativt: att förbli engagerad och känslomässigt medveten utan att bli invecklad i paralyserande medkänsla. För första gången i min medicinska karriär visade någon mig allvarligt hur man blir en bra läkare – inte bara hur man bemästrar färdigheter, utan hur man blir en helare snarare än en tekniker. Dr. M kallade det att vara "en effektiv allmänläkare" i kontrast till "ytterligare en pillerutdelare".
Min nästa handledare, Dr. Q, var väldigt annorlunda. Jag såg henne göra remisser och skriva ut recept helt utan vänlighet. De flesta lämnade hennes rum olyckligare än när de kom. Tekniskt sett utfördes "jobbet", men något med hennes sätt var helt fel – fokuserat enbart på tekniska aspekter hade det förlorat sin mänsklighet, och hennes möten saknade all känsla av helande. Ett tecken på hur lite hon värderade sina egna färdigheter var att hon verkade osäker på vad hon skulle lära mig eller hur hon skulle hjälpa mig att lära av att observera hennes klinik. Till slut sa hon bara vilka läkemedel jag skulle undvika att skriva ut för att hålla mig inom mottagningens budget.
Jag är orolig för att våra modeller för psykisk hälsovård i allt högre grad byggs för en värld dominerad av kliniker som Dr. Q, som närmar sig psykiska hälsokonsultationer som en möjlighet att följa kryssrutsprotokoll från DSM eller ICD och poängsätta grova, kontextfria onlineformulär. När pressen ökar för att standardisera och kvantifiera vård riskerar den mänskliga faktorn – den helande relationen i medicinens hjärta – att gå förlorad. När pressen på NHS växer finns det värdefullt lite utrymme kvar för humanitet, nyfikenhet och ödmjukhet hos kliniker som Dr. M.
I mitt arbete möter jag människor vars liv fördärvas av ångest och rädsla, som är deprimerade eller maniska, som har traumatiserats eller misshandlats, som är psykotiska eller beroende. Detta arbete kräver att jag varje dag ställer frågor om medvetandets natur, stämning och vad som gör ett liv meningsfullt.
Jag har mött människor i 80-årsåldern som genom våra samtal har insett att roten till deras olycka ligger i en känsla av att ha försummats som spädbarn, för nästan ett sekel sedan. Jag har mött andra som har kommit att se att deras överätande, tvångsmässiga städande eller alkoholism är försök att fylla en tomhet som skulle kunna hanteras bättre på hälsosammare sätt.
Medveten erfarenhet är en flytande, dynamisk flod av influenser – ibland dominerad av minne, ibland av förväntan, ibland av omedelbar perception. Detta innebär att den försiktigt kan ledas mot hälsa. Under min allmänläkarutbildning insåg jag att vissa människor förblir i ungefär förutsägbara mentala tillstånd hela livet, medan andra cyklar mellan radikalt olika sinnestillstånd. Ordet "läkare" betyder "guide" eller "lärare". Ibland guidar jag mina patienter genom landskap som är bekanta för mig; andra gånger guidar mina patienter mig.
Dessa mentala landskap kan vara farliga: våra sinnestillstånd kan fängsla oss, få oss att vilja dö, eller övertyga oss om att vi är osårbara. De kan plåga oss med syner och röster, förvränga hur vi ser våra egna kroppar och andras. De kan göra sömn omöjlig, dränka oss i beroende, och beröva oss fokus, självkontroll eller tillfredsställelse. De kan förstöra familjer, göra kommunikation omöjlig och hindra oss från att älska eller vara en del av just de gemenskaper som skulle kunna upprätthålla oss. Nästan vilken aspekt av det mentala livet som helst kan gå fel, och hur vi förstår dessa störningar har enorma konsekvenser för att hitta tillbaka till lättnad.
Parallellt med expansionen av diagnostiska manualer som DSM och ICD har det blivit rutin att tala om psykiskt lidande som orsakat av diskreta störningar. Jag möter allt fler människor som tror att etiketterna vi ger psykiskt lidande är fasta verkligheter, baserade på hård neurologisk evidens, och därmed bestämmer ett slags öde. Ändå, även bland dessa samma patienter, ser jag en växande oro över psykisk hälsomärkning och en ökande medvetenhet om att sådana etiketter kan bli självuppfyllande. Många blir förvånade över att veta att de termer vi använder – och som vår kultur entusiastiskt exporterar världen över – inte härrörde från laboratorievetenskap utan beslutades i kommittérum av grupper av västerländska läkare.
Många använder nu "psykisk hälsa" omväxlande med "psykisk sjukdom" – som i "jag är här för min psykiska hälsa, doktorn". Detta språk har haft verkliga fördelar: det har avstigmatiserat emotionell och psykisk ångest, uppmuntrat människor att söka hjälp och främjat stödgemenskaper. Men medicinska ord är kraftfulla, och etiketter kan bli självuppfyllande besvärjelser som förbannar lika ofta som de botar. Dagens oroande statistik om försämrad psykisk hälsa kan återspegla en för länge sedan förfallen erkännande av utbredd sjukdom, eller de kan signalera en trend mot att patologisera normal mänsklig erfarenhet.
Som allmänläkare kan jag inte bara välja sida i denna polariserade debatt – mitt jobb är att hjälpa de patienter som kommer till mig, oavsett vilket perspektiv de tar med sig. Men medicinens första etiska princip är "gör ingen skada", och jag är orolig för att en del av den etikettering som mitt yrke så entusiastiskt omfamnar i slutändan kan göra mer skada än nytta.
Även om lidandet orsakat av psykisk ångest är lika allvarligt som något fysiskt lidande och ibland kan vara livshotande, visar historien att våra sätt att förstå det förändras över tid. Ordet "emotion" fick sin nuvarande betydelse på 1830-talet; innan dess talade man oftare om "sentiment", "andar" eller till och med "humörer". Jag föreställer mig att en dag kommer då de enkla listorna över psykiatriska diagnoser i dagens DSM och ICD kommer att verka lika övermodiga som gamla frenologikartor, som hävdade att en persons egenskaper kunde mätas av formen på deras skalle.
Runt om i världen ser olika kulturer på psykiska störningar på helt olika sätt – ibland med bättre utfall. Shekhar Saxena, en tidigare chef för psykisk hälsa på Världshälsoorganisationen, sa en gång att han hellre skulle diagnostiseras med schizofreni i Etiopien eller Sri Lanka än i västvärlden. I dessa länder, förklarade han, finns det en större chans att bygga ett liv som fortsätter att kännas meningsfullt, att göra sina erfarenheter begripliga och att förbli ansluten till sin gemenskap.
Den mänskliga kulturen är genomsyrad av språk. Vi förlitar oss på koncept för att förstå världen, och olika språk och kulturer närmar sig tänkande, kännande och vara på
