Člověk je postřelen a téměř zemře, na vlastní kůži zažije křehkost života. Poté trpí flashbacky, nedokáže se uvolnit ani si cokoliv užít, je podrážděný a neklidný. Jeho vztahy se pod tíhou situace zhoršují. Stále častěji ho pronásledují vtíravé vzpomínky na událost.
Tohle by snadno mohlo popisovat mnoho pacientů, které jsem za svou lékařskou kariéru viděl na klinice nebo na pohotovosti. Je to rozpoznatelný portrét někoho, kdo trpí tím, čemu dnes říkáme posttraumatická stresová porucha (PTSD). Nejde však o jednoho z mých pacientů. Je to popis postavy z 7000 let starého indického eposu **Rámájana**. Indický psychiatr Hitesh Sheth to používá jako příklad toho, jak jsou určité stavy mysli nadčasové. Jiné starověké eposy popisují to, co bychom dnes diagnostikovali jako generalizovanou úzkostnou poruchu, charakterizovanou nadměrným strachem, ruminacemi, ztrátou soustředění a nespavostí. Další zase líčí něco, co zní jako sebevražedná deprese nebo devastující závislost.
Výzkumy ukazují, že lidský mozek se za posledních 300 000 let příliš nezměnil, a duševní utrpení pravděpodobně existuje tak dlouho, jak dlouho máme vnitřní život. Všichni jsme nádobami pro myšlenky, pocity a touhy, které protékají naší myslí a utvářejí náš duševní stav. Zatímco některé vzorce pocitů jsou rozpoznatelné napříč tisíciletími, označení, která používáme k porozumění mysli a duševnímu zdraví, se neustále vyvíjejí – což znamená, že vždy existuje příležitost je zlepšit.
To je důležité, protože podle moderních psychiatrických definic zažívá 21. století epidemii duševních onemocnění. Hranice mezi duševním zdravím a nemocí nebyla nikdy tak nejasná. Průzkum z roku 2019 zjistil, že dvě třetiny mladých lidí ve Velké Británii věří, že zažili duševní poruchu. Současně rozšiřujeme kritéria pro to, co se považuje za nemoc, a snižujeme prahy pro diagnózu. I když se to může zdát užitečné, pokud to vede k lepší péči, rostoucí důkazy naznačují, že jako společnost nás to ve skutečnosti může činit nešťastnějšími.
Vyvinuli jsme tendenci kategorizovat mírné až středně těžké duševní a emocionální strádání jako klinický problém, místo abychom je viděli jako nedílnou součást lidské zkušenosti. Tato tendence je v naší kultuře relativně nová a jinde není široce sdílena. Psychiatři pracující napříč kulturami poznamenávají, že v mnoha nezápadních společnostech jsou špatná nálada, úzkost nebo dokonce bludné stavy často vnímány jako duchovní, vztahové nebo náboženské záležitosti – nikoli psychiatrické. Tím, že tyto společnosti chápou stavy mysli pomocí pojmů zakořeněných ve společenství a tradici, mohou být úspěšnější v začleňování psychologických krizí do širšího příběhu lidského života.
Ve Spojených státech je duševní strádání běžně klasifikováno pomocí **Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch** (DSM), nyní v pátém vydání. Ve Velké Británii a Evropě se častěji používá **Mezinárodní klasifikace nemocí** (MKN), v 11. revizi. Oba systémy se v posledních desetiletích dramaticky rozšířily a patologizují stále širší spektrum tíživých pocitů a emocí. I další klasifikační systémy se rozšířily, ačkoli se liší v tom, na co kladou důraz v duševním životě a pojetí "normálnosti".
Rámce jako DSM a MKN jsou kulturně specifické modely pro to, jak přemýšlet o myšlení. Jsou to nástroje, užitečné pouze do té míry, do jaké nám pomáhají zvládat výzvy života. Pokud to nedělají, musíme je zpochybnit. Vzhledem k tomu, že statistiky o duševním zdraví se nadále zhoršují, je jasné, že náš současný přístup k označování a diagnostice nefunguje.
Již přes 20 let pracuji jako praktický lékař (britský ekvivalent praktického lékaře primární péče). Z stovek milionů konzultací u praktických lékařů, které se ve Velké Británii konají ročně, je 30–40 % primárně spojeno s duševním zdravím. Duševní zdraví je zásadní součástí našich životů. I když jsme víc než jen naše přechodné emoce, náš duševní stav utváří celou naši existenci. Filtruje každý zážitek a vjem. Mysl vytváří svět, ve kterém žijeme, a hluboce ovlivňuje naše fyzické zdraví. Proto je psychiatrie základním aspektem každé mé konzultace. Třicet let v medicíně mi ukázalo, jak těžký může být život pro mnoho lidí, a naučil jsem se nekreslit ostré hranice mezi utrpením těla a mysli.
Když jsem pracoval v pohotovostní medicíně, často jsem byl svědkem zlomových okamžiků v životech lidí – autonehody, infarktu, mozkové mrtvice. V takových krizích není mnoho prostoru pro flexibilitu; je třeba dodržovat pevné, život zachraňující protokoly. Ale když jsem se stal praktickým lékařem, objevil jsem velkou svobodu v tom, jak vedu každou konzultaci. Naučil jsem se přizpůsobovat svůj přístup každému pacientovi, s vědomím, že to, jak jsem zapojen, je složitě spojeno s výsledkem a samo o sobě je součástí terapie. Maďarský psychoanalytik Michael Balint to nazval "lékař jako lék". Musel jsem posoudit, kdy být upřímný a kdy být opatrný, a pochopit, jaký typ lékaře každý pacient potřebuje. Čas na konzultace byl krátký, ale díky řízení vlastního rozvrhu jsem mohl pacienty často zvát zpět a postupně je poznávat.
Doktor M byl můj první mentor. Jeho konzultace byly naplněny laskavostí, jemností a pocitem klidu. Nebál se nechat v místnosti zavládnout ticho. Jeho velká laskavost znamenala, že jeho klinika přitahovala více než obvyklý podíl lidí, kteří byli emocionálně a psychicky strádající. Bez ohledu na to, jak temné bylo téma – zneužívání, zanedbávání, závislost – doktor M vždy našel způsob, jak konzultaci nasměrovat k něčemu spásnému, a každý pacient odcházel šťastnější, než přišel.
Po každém pacientovi, kterého jsem viděl, požádal, abych shrnul hlavní potíže a zvážil nevyslovené důvody, pro které možná přišli. Také se ptal, jak jsem se po každé konzultaci cítil, a mluvil se mnou o přenosu – o tom, jak pacienti nevyhnutelně přenášejí své emoce na vás, a kolik se o někom můžete dozvědět tím, že si všimnete, jak ve vás vyvolávají pocity. Uvědomil jsem si, že ideální stav mysli pro klinickou konzultaci je téměř meditativní: zůstat zapojený a emocionálně vnímavý, aniž bych se zapletl do ochromujícího soucitu. Poprvé v mé lékařské kariéře mi někdo upřímně ukazoval, jak být dobrým lékařem – nejen jak zvládnout dovednosti, ale jak být léčitelem, a ne technikem. Doktor M tomu říkal být "efektivním praktickým lékařem" na rozdíl od "dalšího předepisovače pilulek".
Má další supervizorka, doktorka Q, byla velmi odlišná. Viděl jsem, jak dělá doporučení a předepisuje léky zcela bez laskavosti. Většina lidí odcházela z její ordinace nešťastnější, než když přišli. Technicky vzato se "práce" dělala, ale něco na jejím způsobu bylo úplně špatně – soustředila se výhradně na technické aspekty, ztratila lidskost a její setkání postrádala jakýkoli pocit uzdravení. Známkou toho, jak málo si cenila vlastních dovedností, bylo, že se zdála nejistá, co mě má naučit nebo jak mi pomoci se učit pozorováním její kliniky. Nakonec mi prostě řekla, kterým lékům se vyhnout předepisovat, abychom zůstali v rámci rozpočtu ordinace.
Obávám se, že naše modely péče o duševní zdraví jsou stále více budovány pro svět ovládaný kliniky jako je doktorka Q, která přistupuje ke konzultacím o duševním zdraví jako k příležitosti dodržovat protokoly s odškrtávacími políčky z DSM nebo MKN a vyplňovat hrubé, kontextu zbavené online dotazníky. Jak roste tlak na standardizaci a kvantifikaci péče, lidský prvek – léčebný vztah, který je srdcem medicíny – riskuje, že bude ztracen. Jak roste tlak na NHS, zbývá velmi málo prostoru pro lidskost, zvědavost a pokoru kliniků jako je doktor M.
Ve své práci se setkávám s lidmi, jejichž životy jsou zničeny úzkostí a strachem, kteří jsou depresivní nebo mánii, kteří byli traumatizováni nebo zneužíváni, kteří jsou psychotičtí nebo závislí. Tato práce vyžaduje, abych se každý den ptal na povahu vědomí, nálady a na to, co dává životu smysl.
Setkal jsem se s lidmi ve věku přes 80 let, kteří si prostřednictvím našich rozhovorů uvědomili, že kořen jejich neštěstí spočívá v pocitu zanedbávání jako kojence, téměř před stoletím. Setkal jsem se s jinými, kteří si uvědomili, že jejich přejídání, obsedantní úklid nebo alkoholismus jsou pokusy zaplnit prázdnotu, kterou by bylo možné lépe řešit zdravějšími způsoby.
Vědomá zkušenost je tekoucí, dynamická řeka vlivů – někdy ovládaná pamětí, někdy očekáváním, někdy bezprostředním vnímáním. To znamená, že ji lze jemně nasměrovat ke zdraví. Během mého výcviku na praktického lékaře jsem si uvědomil, že někteří lidé zůstávají po celý život v přibližně předvídatelných duševních stavech, zatímco jiní cyklují mezi radikálně odlišnými stavy mysli. Slovo "doktor" znamená "průvodce" nebo "učitel". Někdy vedu své pacienty krajinou, která je mi známá; jindy mě vedou moji pacienti.
Tyto duševní krajiny mohou být nebezpečné: naše stavy mysli nás mohou uvěznit, přimět nás chtít zemřít, nebo nás přesvědčit, že jsme nezranitelní. Mohou nás mučit vidinami a hlasy, zkreslovat, jak vidíme svá vlastní těla a těla druhých. Mohou nám znemožnit spánek, uvrhnout nás do závislosti a připravit nás o soustředění, sebekontrolu nebo spokojenost. Mohou zničit rodiny, znemožnit komunikaci a zabránit nám v lásce nebo být součástí samotných komunit, které by nás mohly podporovat. Téměř jakýkoli aspekt duševního života se může pokazit, a to, jak chápeme tyto poruchy, má obrovský dopad na nalezení cesty zpět k lehkosti.
Souběžně s rozšiřováním diagnostických manuálů, jako jsou DSM a MKN, se stalo běžným mluvit o duševním utrpení jako o způsobeném oddělenými poruchami. Setkávám se s více lidmi, kteří věří, že označení, která dáváme duševnímu utrpení, jsou pevné reality, založené na tvrdých neurologických důkazech, a proto určují jakýsi osud. Přesto i mezi těmito samotnými pacienty vidím rostoucí neklid s označováním duševního zdraví a rostoucí povědomí, že taková označení se mohou stát sebenaplňujícími proroctvími. Mnozí jsou překvapeni, když se dozvědí, že termíny, které používáme – a které naše kultura nadšeně vyváží do celého světa – nebyly odvozeny z laboratorní vědy, ale byly rozhodnuty v zasedacích místnostech skupinami západních lékařů.
Mnoho lidí nyní používá "duševní zdraví" zaměnitelně s "duševní nemocí" – jako například: "Jsem tady kvůli svému duševnímu zdraví, doktore." Tento jazyk přinesl skutečné výhody: odstranil stigma emocionálního a duševního strádání, povzbudil lidi, aby vyhledali pomoc, a podpořil komunity podpory. Ale lékařská slova jsou mocná a označení se mohou stát sebenaplňujícími se kouzly, která stejně často proklínají jako léčí. Dnešní znepokojivé statistiky o zhoršujícím se duševním zdraví mohou odrážet dlouho očekávané uznání rozšířené nemoci, nebo mohou signalizovat trend k patologizaci normální lidské zkušenosti.
Jako praktický lékař se nemohu v této polarizované debatě prostě přidat na jednu stranu – moje práce je pomáhat pacientům, kteří ke mně přicházejí, ať už přinášejí jakoukoli perspektivu. Ale prvním etickým principem medicíny je "neškodit", a obávám se, že některé z označení, které mé povolání tak nadšeně přijímá, mohou nakonec více škodit než prospívat.
Ačkoli utrpení způsobené duševním strádáním je stejně závažné jako jakékoli fyzické utrpení a někdy může být život ohrožující, historie ukazuje, že naše způsoby jeho chápání se v průběhu času mění. Slovo "emoce" získalo svůj současný význam ve 30. letech 19. století; předtím se častěji mluvilo o "sentimentech", "duších" nebo dokonce "humorech". Představuji si, že přijde den, kdy se jednoduché seznamy psychiatrických diagnóz v dnešních DSM a MKN budou zdát stejně přehnaně sebevědomé jako staré frenologické mapy, které tvrdily, že vlastnosti člověka lze měřit podle tvaru jeho lebky.
Po celém
