Uma pessoa é baleada e quase morre, vivenciando em primeira mão a fragilidade da vida. Depois, sofre com flashbacks, se vê incapaz de relaxar ou desfrutar de qualquer coisa, e fica agitada e inquieta. Seus relacionamentos se deterioram sob a pressão. Ela é cada vez mais assombrada por memórias intrusivas do evento.
Isso poderia facilmente descrever muitos pacientes que vi no consultório ou no pronto-socorro ao longo da minha carreira como médica. É um retrato reconhecível de alguém que sofre do que hoje chamamos de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Mas isso não é sobre um dos meus pacientes. É uma descrição de um personagem do épico indiano de 7.000 anos, O Ramayana. O psiquiatra indiano Hitesh Sheth usa isso como exemplo de como certos estados mentais são atemporais. Outros épicos antigos descrevem o que hoje diagnosticaríamos como transtorno de ansiedade generalizada, marcado por medo excessivo, ruminação, perda de foco e insônia. Outros ainda retratam o que soa como depressão suicida ou vício devastador.
Pesquisas mostram que o cérebro humano mudou pouco nos últimos 300.000 anos, e o sofrimento mental provavelmente existe desde que temos uma vida interior. Somos todos recipientes para pensamentos, sentimentos e desejos que fluem por nossas mentes, moldando nosso estado mental. Embora alguns padrões de sentimento sejam reconhecíveis ao longo dos milênios, os rótulos que usamos para entender a mente e a saúde mental estão em constante evolução — o que significa que sempre há uma oportunidade de melhorá-los.
Isso é importante porque, pelas definições psiquiátricas modernas, o século 21 está testemunhando uma epidemia de doença mental. A linha entre saúde mental e doença mental nunca esteve tão embaçada. Uma pesquisa de 2019 descobriu que dois terços dos jovens no Reino Unido acreditavam ter experimentado um transtorno mental. Estamos simultaneamente ampliando os critérios do que conta como doença e baixando os limiares para o diagnóstico. Embora isso possa parecer útil se levar a um melhor cuidado, evidências crescentes sugerem que, como sociedade, pode estar nos fazendo sentir pior.
Desenvolvemos uma tendência a categorizar o sofrimento mental e emocional leve a moderado como um problema clínico, em vez de vê-lo como uma parte inerente da experiência humana. Essa tendência é relativamente nova em nossa cultura e não é amplamente compartilhada em outros lugares. Psiquiatras que trabalham entre culturas observam que, em muitas sociedades não ocidentais, humor baixo, ansiedade ou até estados delirantes são frequentemente vistos como questões espirituais, relacionais ou religiosas — não psiquiátricas. Ao entender os estados mentais por meio de termos enraizados na comunidade e na tradição, essas sociedades podem ser mais bem-sucedidas em integrar crises psicológicas na narrativa mais ampla da vida de uma pessoa.
Nos Estados Unidos, o sofrimento mental é comumente classificado usando o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), agora em sua quinta edição. No Reino Unido e na Europa, a Classificação Internacional de Doenças (CID), em sua 11ª revisão, é mais frequentemente usada. Ambos os sistemas se expandiram dramaticamente nas últimas décadas, patologizando uma gama crescente de sentimentos e emoções angustiantes. Outros sistemas de classificação também se expandiram, embora variem no que enfatizam sobre a vida mental e as concepções de "normal".
Estruturas como o DSM e a CID são modelos culturalmente específicos de como pensar sobre o pensamento. São ferramentas, úteis apenas na medida em que nos ajudam a navegar pelos desafios de estar vivo. Se falharem nisso, devemos questioná-las. Com as estatísticas sobre doença mental continuando a piorar, está claro que nossa abordagem atual de rotulagem e diagnóstico não está funcionando.
Há mais de 20 anos, trabalho como clínico geral (o equivalente britânico a um médico de atenção primária). Dos centenas de milhões de consultas médicas que ocorrem anualmente no Reino Unido, 30–40% estão principalmente relacionadas à saúde mental. A saúde mental é uma parte vital de nossas vidas. Embora sejamos mais do que nossas emoções passageiras, nosso estado mental molda toda a nossa existência. Ele filtra cada experiência e sensação. A mente cria o mundo em que vivemos e afeta profundamente nossa saúde física. É por isso que a psiquiatria é um aspecto fundamental de cada consulta que tenho. Trinta anos na medicina me mostraram como a vida pode ser difícil para muitas pessoas, e aprendi a não traçar uma linha nítida entre o sofrimento do corpo e da mente.
Quando trabalhei em medicina de emergência, testemunhei frequentemente momentos decisivos na vida das pessoas — um acidente de carro, um ataque cardíaco, uma hemorragia cerebral. Nessas crises, há pouco espaço para flexibilidade; protocolos rígidos e salvadores devem ser seguidos. Mas quando me tornei clínico geral, descobri uma grande liberdade em como conduzia cada consulta. Aprendi a adaptar minha abordagem a cada paciente, reconhecendo que a forma como eu me envolvia estava intricadamente conectada ao resultado e era em si parte da terapia. O psicanalista húngaro Michael Balint chamou isso de "o médico como remédio". Eu tinha que julgar quando ser franco e quando ser cauteloso, entendendo que tipo de médico cada paciente precisava. Os horários das consultas eram curtos, mas, gerenciando minha própria agenda, podia trazer os pacientes de volta com frequência e conhecê-los ao longo do tempo.
O Dr. M foi meu primeiro mentor. Suas consultas eram repletas de bondade, gentileza e uma sensação de tranquilidade. Ele não tinha medo de deixar o silêncio preencher a sala. Sua grande bondade significava que seus consultórios atraíam mais do que a cota usual de pessoas emocional e psicologicamente angustiadas. Não importava quão sombrio fosse o território — abuso, negligência, vício — o Dr. M sempre encontrava uma maneira de levar a consulta a algo redentor, e cada paciente saía mais feliz do que quando chegou.
Depois de cada paciente que eu via, ele me pedia para resumir a queixa principal e considerar as razões não ditas pelas quais eles poderiam ter vindo. Ele também perguntava como eu me sentia após cada consulta, falando comigo sobre transferência — como os pacientes inevitavelmente transferem suas emoções para você, e o quanto você pode aprender sobre alguém percebendo como ela faz você se sentir. Me impressionou que o estado mental ideal para uma consulta clínica era quase meditativo: permanecer engajado e emocionalmente consciente sem se envolver em uma compaixão paralisante. Pela primeira vez na minha carreira médica, alguém estava me mostrando seriamente como ser um bom médico — não apenas como dominar habilidades, mas como ser um curador em vez de um técnico. O Dr. M chamava isso de ser "um clínico geral eficaz" em contraste com "mais um distribuidor de pílulas".
Meu próximo supervisor, a Dra. Q, era muito diferente. Eu a via fazer encaminhamentos e emitir prescrições totalmente sem bondade. A maioria das pessoas saía de sua sala mais infeliz do que quando entrou. Tecnicamente, o "trabalho" estava sendo feito, mas algo em sua maneira estava totalmente errado — focado apenas em aspectos técnicos, havia perdido sua humanidade, e seus encontros careciam de qualquer senso de cura. Um sinal de quão pouco ela valorizava suas próprias habilidades era que ela parecia insegura sobre o que me ensinar ou como me ajudar a aprender observando seu consultório. No final, ela simplesmente me disse quais medicamentos evitar prescrever para ficar dentro do orçamento da clínica.
Preocupa-me que nossos modelos de cuidado em saúde mental estejam cada vez mais sendo construídos para um mundo dominado por clínicos como a Dra. Q, que abordam as consultas de saúde mental como uma oportunidade para seguir protocolos de marcar caixinhas do DSM ou da CID e aplicar questionários online brutos, sem contexto. À medida que a pressão para padronizar e quantificar o cuidado aumenta, o elemento humano — a relação de cura no coração da medicina — corre o risco de se perder. À medida que a pressão sobre o NHS cresce, há um espaço precioso cada vez menor para a humanidade, a curiosidade e a humildade de clínicos como o Dr. M.
No meu trabalho, encontro pessoas cujas vidas são prejudicadas pela ansiedade e pelo medo, que estão deprimidas ou maníacas, que foram traumatizadas ou abusadas, que são psicóticas ou viciadas. Esse trabalho me obriga todos os dias a fazer perguntas sobre a natureza da consciência, do humor e do que torna uma vida significativa.
Encontrei pessoas com mais de 80 anos que, através de nossas conversas, perceberam que a raiz de sua infelicidade está em um sentimento de ter sido negligenciadas quando bebês, quase um século atrás. Encontrei outras que chegaram a ver que seu comer compulsivo, sua limpeza obsessiva ou seu alcoolismo são tentativas de preencher um vazio que poderia ser melhor abordado de maneiras mais saudáveis.
A experiência consciente é um rio fluido e dinâmico de influências — às vezes dominado pela memória, às vezes pela antecipação, às vezes pela percepção imediata. Isso significa que ela pode ser gentilmente guiada em direção à saúde. Durante meu treinamento como clínico geral, percebi que algumas pessoas permanecem em estados mentais aproximadamente previsíveis por toda a vida, enquanto outras alternam entre estados mentais radicalmente diferentes. A palavra "médico" significa "guia" ou "professor". Às vezes, eu guio meus pacientes por paisagens familiares para mim; outras vezes, meus pacientes me guiam.
Essas paisagens mentais podem ser perigosas: nossos estados mentais podem nos aprisionar, nos fazer querer morrer ou nos convencer de que somos invulneráveis. Eles podem nos atormentar com visões e vozes, distorcer como vemos nossos próprios corpos e os dos outros. Eles podem tornar o sono impossível, nos afundar no vício e nos roubar o foco, o autocontrole ou a satisfação. Eles podem destruir famílias, tornar a comunicação impossível e nos impedir de amar ou fazer parte das próprias comunidades que poderiam nos sustentar. Quase qualquer aspecto da vida mental pode dar errado, e como entendemos essas perturbações tem enormes implicações para encontrar nosso caminho de volta ao bem-estar.
Junto com a expansão dos manuais diagnósticos como o DSM e a CID, tornou-se rotina falar sobre o sofrimento mental como causado por transtornos discretos. Estou encontrando mais pessoas que acreditam que os rótulos que damos ao sofrimento mental são realidades fixas, baseadas em evidências neurológicas sólidas e, portanto, determinam uma espécie de destino. No entanto, mesmo entre esses mesmos pacientes, vejo um crescente desconforto com a rotulagem em saúde mental e uma conscientização crescente de que tais rótulos podem se tornar autorrealizáveis. Muitos se surpreendem ao saber que os termos que usamos — e que nossa cultura exporta entusiasticamente para todo o mundo — não foram derivados da ciência de laboratório, mas foram decididos em salas de comitê por grupos de médicos ocidentais.
Muitas pessoas agora usam "saúde mental" de forma intercambiável com "doença mental" — como em "Estou aqui pela minha saúde mental, doutor". Essa linguagem trouxe benefícios reais: desestigmatizou o sofrimento emocional e mental, encorajou as pessoas a buscar ajuda e fomentou comunidades de apoio. Mas as palavras médicas são poderosas, e os rótulos podem se tornar feitiços autorrealizáveis que amaldiçoam com a mesma frequência com que curam. As estatísticas preocupantes de hoje sobre a deterioração da saúde mental podem refletir um reconhecimento tardio de uma doença generalizada, ou podem sinalizar uma tendência a patologizar a experiência humana normal.
Como clínico geral, não posso simplesmente escolher um lado nesse debate polarizado — meu trabalho é ajudar os pacientes que vêm até mim, seja qual for a perspectiva que tragam. Mas o primeiro princípio ético da medicina é "não causar dano", e me preocupa que parte da rotulagem que minha profissão abraça tão entusiasticamente possa, em última análise, causar mais mal do que bem.
Embora o sofrimento causado pelo sofrimento mental seja tão sério quanto qualquer sofrimento físico e às vezes possa ser fatal, a história mostra que nossas formas de entendê-lo mudam com o tempo. A palavra "emoção" assumiu seu significado atual na década de 1830; antes disso, as pessoas falavam mais frequentemente de "sentimentos", "espíritos" ou até "humores". Imagino que chegará um dia em que as simples listas de diagnósticos psiquiátricos no DSM e na CID de hoje parecerão tão excessivamente confiantes quanto os antigos mapas da frenologia, que afirmavam que os traços de uma pessoa poderiam ser medidos pela forma de seu crânio.
Ao redor do mundo, diferentes culturas veem as perturbações mentais de maneiras completamente diferentes — às vezes com melhores resultados. Shekhar Saxena, ex-diretor de saúde mental da Organização Mundial da Saúde, disse certa vez que preferiria ser diagnosticado com esquizofrenia na Etiópia ou no Sri Lanka do que no Ocidente. Naqueles países, explicou ele, há uma chance maior de construir uma vida que continue a parecer significativa, de dar sentido às suas experiências e de permanecer conectado à sua comunidade.
A cultura humana está imersa em linguagem. Dependemos de conceitos para entender o mundo, e diferentes línguas e culturas abordam o pensamento, o sentimento e o ser de maneiras diferentes. A psicanalista e escritora Clarissa Pinkola Estés resumiu certa vez algumas das formas alternativas como seus clientes haviam descrito seus estados mentais ao longo dos anos — muito longe das listas da CID. Eles falavam de se sentir "secos, fatigados, frágeis, deprimidos, confusos, amordaçados, silenciados, sem excitação. Sentindo-se assustados, paralisados ou fracos, sem inspiração, sem animação, sem alma, sem significado, carregando vergonha, cronicamente furiosos, voláteis, presos, não criativos, comprimidos, enlouquecidos. Sentindo-se impotentes, cronicamente duvidosos, trêmulos, bloqueados, incapazes de levar adiante, entregando sua vida criativa a outros, escolhas que sugam a vida em parceiros, trabalho ou amizades, sofrendo por viver fora de seus próprios ciclos, superprotetores de si mesmos, inertes, incertos, vacilantes, incapacidade de dosar a si mesmos ou estabelecer limites."
É um inventário rico — imediatamente reconhecível e muito diferente de qualquer lista de livro didático — e muito mais útil para mim como clínico. Pinkola Estés acreditava que forçar as experiências de seus clientes em uma tabela rígida e padronizada de diagnósticos desonraria a profundidade do que eles estavam passando — e não os ajudaria a curar.
Na minha própria prática clínica, não uso mais essas categorias. Em vez disso, tento reconhecer que deve haver inúmeros estados mentais — talvez tantos quantas são as pessoas que os experimentam, multiplicados pelos momentos de suas vidas. Eu falo em termos de angústia, dor e sofrimento, em vez de rótulos. Todo estado mental influencia todos os outros: alguns tipos de ansiedade geram delírios; algumas formas de neurodiversidade trazem ansiedade; trauma emocional pode piorar o vício; vícios podem alimentar a depressão, e assim por diante. Não experimentamos nossas vidas mentais em pedaços isolados, mas como fluxos fluidos de experiência. Sua mente é parte da natureza, e a regra da natureza é que tudo flui.
Na faculdade de medicina, meus tutores falavam do trabalho de Charles Sherrington com um temor reverente. Ele foi o primeiro a usar a palavra "sinapse" para descrever as conexões entre as células cerebrais, e o primeiro a reconhecer como as redes de células cerebrais trabalham juntas em concerto, comunicando-se em circuitos ou loops. Uma famosa passagem sua imagina a mudança que ocorre no córtex cerebral ao acordar do sono:
"A grande folha superior da massa, onde mal uma luz havia cintilado ou se movido, torna-se agora um campo cintilante de pontos rítmicos piscantes com trens de faíscas viajantes apressando-se para
