Eine Person wird angeschossen und stirbt fast, wobei sie die Zerbrechlichkeit des Lebens aus erster Hand erfährt. Danach leidet sie unter Flashbacks, kann sich nicht entspannen oder an etwas erfreuen, wird unruhig und ruhelos. Ihre Beziehungen verschlechtern sich unter der Belastung. Sie wird zunehmend von aufdringlichen Erinnerungen an das Ereignis heimgesucht.
Dies könnte leicht viele Patienten beschreiben, die ich im Laufe meiner Karriere als Arzt in der Klinik oder Notaufnahme gesehen habe. Es ist ein erkennbares Porträt einer Person, die an dem leidet, was wir heute als posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) bezeichnen. Aber hier geht es nicht um einen meiner Patienten. Es ist die Beschreibung einer Figur aus dem 7000 Jahre alten indischen Epos **Das Ramayana**. Der indische Psychiater Hitesh Sheth verwendet dies als Beispiel dafür, wie bestimmte Geisteszustände zeitlos sind. Andere antike Epen beschreiben, was wir heute als generalisierte Angststörung diagnostizieren würden, gekennzeichnet durch übermäßige Angst, Grübeln, Konzentrationsverlust und Schlaflosigkeit. Wieder andere schildern, was wie suizidale Depression oder verheerende Sucht klingt.
Forschung zeigt, dass sich das menschliche Gehirn in den letzten 300.000 Jahren kaum verändert hat, und seelisches Leiden existiert wahrscheinlich schon so lange, wie wir ein Innenleben haben. Wir alle sind Gefäße für Gedanken, Gefühle und Begierden, die durch unseren Geist fließen und unseren mentalen Zustand prägen. Während einige Gefühlsmuster über Jahrtausende hinweg erkennbar sind, entwickeln sich die Begriffe, mit denen wir Geist und psychische Gesundheit verstehen, ständig weiter – was bedeutet, dass es immer eine Gelegenheit gibt, sie zu verbessern.
Das ist wichtig, denn nach modernen psychiatrischen Definitionen erleben wir im 21. Jahrhundert eine Epidemie psychischer Erkrankungen. Die Grenze zwischen psychischer Gesundheit und Krankheit war nie unschärfer. Eine Umfrage aus dem Jahr 2019 ergab, dass zwei Drittel der jungen Menschen in Großbritannien glaubten, bereits eine psychische Störung erlebt zu haben. Wir weiten gleichzeitig die Kriterien dafür aus, was als Krankheit gilt, und senken die Schwellen für Diagnosen. Während dies hilfreich erscheinen mag, wenn es zu besserer Versorgung führt, deuten wachsende Belege darauf hin, dass es uns als Gesellschaft möglicherweise sogar schlechter fühlen lässt.
Wir haben die Tendenz entwickelt, leichte bis mittelschwere seelische und emotionale Belastungen als klinisches Problem zu kategorisieren, anstatt sie als inhärenten Teil der menschlichen Erfahrung zu sehen. Diese Tendenz ist in unserer Kultur relativ neu und wird anderswo nicht allgemein geteilt. Psychiater, die kulturübergreifend arbeiten, stellen fest, dass in vielen nicht-westlichen Gesellschaften niedergeschlagene Stimmung, Angst oder sogar wahnhafte Zustände oft als spirituelle, beziehungsbezogene oder religiöse Probleme betrachtet werden – nicht als psychiatrische. Indem sie Geisteszustände durch Begriffe verstehen, die in Gemeinschaft und Tradition verwurzelt sind, gelingt es diesen Gesellschaften möglicherweise besser, psychische Krisen in die umfassendere Lebensgeschichte einer Person zu integrieren.
In den Vereinigten Staaten wird seelische Belastung üblicherweise mit dem **Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen** (DSM), jetzt in der fünften Auflage, klassifiziert. In Großbritannien und Europa wird häufiger die **Internationale Klassifikation der Krankheiten** (ICD) in ihrer 11. Revision verwendet. Beide Systeme haben sich in den letzten Jahrzehnten dramatisch erweitert und pathologisieren eine wachsende Bandbreite belastender Gefühle und Emotionen. Andere Klassifikationssysteme haben sich ebenfalls ausgeweitet, unterscheiden sich aber darin, was sie am mentalen Leben und an Konzepten von "Normalität" betonen.
Rahmenwerke wie DSM und ICD sind kulturell spezifische Modelle dafür, wie man über das Denken nachdenkt. Sie sind Werkzeuge, nur so nützlich, wie sie uns helfen, die Herausforderungen des Lebens zu bewältigen. Wenn sie das nicht leisten, müssen wir sie in Frage stellen. Da sich die Statistiken zur psychischen Gesundheit weiter verschlechtern, ist klar, dass unser aktueller Ansatz der Etikettierung und Diagnose nicht funktioniert.
Seit über 20 Jahren arbeite ich als Allgemeinmediziner (in Großbritannien das Äquivalent zum Hausarzt). Von den jährlich hunderten Millionen Terminen bei Allgemeinmedizinern in Großbritannien stehen 30–40 % primär im Zusammenhang mit psychischer Gesundheit. Psychische Gesundheit ist ein wesentlicher Teil unseres Lebens. Auch wenn wir mehr sind als unsere vorübergehenden Emotionen, prägt unser mentaler Zustand unsere gesamte Existenz. Er filtert jede Erfahrung und Empfindung. Der Geist erschafft die Welt, in der wir leben, und beeinflusst unsere körperliche Gesundheit tiefgreifend. Deshalb ist Psychiatrie ein grundlegender Aspekt jeder meiner Konsultationen. Dreißig Jahre in der Medizin haben mir gezeigt, wie schwer das Leben für viele Menschen sein kann, und ich habe gelernt, keine scharfe Grenze zwischen dem Leiden des Körpers und dem des Geistes zu ziehen.
Als ich in der Notfallmedizin arbeitete, erlebte ich oft entscheidende Momente im Leben von Menschen – einen Autounfall, einen Herzinfarkt, eine Gehirnblutung. In solchen Krisen gibt es wenig Spielraum für Flexibilität; starre, lebensrettende Protokolle müssen befolgt werden. Aber als ich Allgemeinmediziner wurde, entdeckte ich große Freiheit darin, wie ich jede Konsultation führte. Ich lernte, meinen Ansatz an jeden Patienten anzupassen, und erkannte, dass meine Art der Interaktion eng mit dem Ergebnis verbunden war und selbst Teil der Therapie war. Der ungarische Psychoanalytiker Michael Balint nannte dies "den Arzt als Medikament". Ich musste einschätzen, wann ich offen und wann ich vorsichtig sein sollte, und verstehen, welche Art von Arzt jeder Patient brauchte. Die Terminzeiten waren kurz, aber indem ich meinen eigenen Zeitplan verwaltete, konnte ich Patienten häufig wiedereinbestellen und sie mit der Zeit kennenlernen.
Dr. M war mein erster Mentor. Seine Konsultationen waren erfüllt von Freundlichkeit, Sanftmut und einem Gefühl der Gelassenheit. Er hatte keine Angst davor, Stille im Raum zuzulassen. Seine große Güte bedeutete, dass seine Praxis überdurchschnittlich viele Menschen anzog, die emotional und psychisch belastet waren. Egal wie dunkel das Gebiet war – Missbrauch, Vernachlässigung, Sucht – Dr. M fand immer einen Weg, die Konsultation auf etwas Erlösendes zu lenken, und jeder Patient ging glücklicher, als er gekommen war.
Nach jedem Patienten, den ich sah, bat er mich, die Hauptbeschwerde zusammenzufassen und die unausgesprochenen Gründe zu bedenken, aus denen sie möglicherweise gekommen waren. Er fragte auch, wie ich mich nach jeder Konsultation fühlte, und sprach mit mir über Übertragung – wie Patienten unweigerlich ihre Emotionen auf einen übertragen und wie viel man über jemanden lernen kann, indem man bemerkt, wie er einen fühlen lässt. Es beeindruckte mich, dass der ideale Geisteszustand für eine klinische Konsultation fast meditativ war: engagiert und emotional bewusst bleiben, ohne sich in lähmendem Mitleid zu verstricken. Zum ersten Mal in meiner medizinischen Laufbahn zeigte mir jemand ernsthaft, wie man ein guter Arzt ist – nicht nur, wie man Fertigkeiten beherrscht, sondern wie man ein Heiler statt ein Techniker ist. Dr. M nannte es, "ein effektiver Allgemeinmediziner" zu sein, im Gegensatz zu "einem weiteren Pillenverschreiber".
Meine nächste Vorgesetzte, Dr. Q, war ganz anders. Ich beobachtete, wie sie Überweisungen ausstellte und Rezepte verschrieb, völlig ohne Freundlichkeit. Die meisten Menschen verließen ihren Raum unglücklicher, als sie gekommen waren. Technisch gesehen wurde die "Arbeit" erledigt, aber etwas an ihrer Art war völlig falsch – ausschließlich auf technische Aspekte fokussiert, hatte sie ihre Menschlichkeit verloren, und ihre Begegnungen enthielten keinerlei Gefühl von Heilung. Ein Zeichen dafür, wie wenig sie ihre eigenen Fähigkeiten schätzte, war, dass sie unsicher schien, was sie mich lehren oder wie sie mir helfen sollte, aus der Beobachtung ihrer Praxis zu lernen. Am Ende sagte sie mir einfach, welche Medikamente ich nicht verschreiben sollte, um im Budget der Praxis zu bleiben.
Ich befürchte, dass unsere Modelle der psychischen Gesundheitsversorgung zunehmend für eine Welt geschaffen werden, die von Klinikern wie Dr. Q dominiert wird, die psychiatrische Konsultationen als Gelegenheit betrachten, Checklisten-Protokolle aus dem DSM oder ICD zu befolgen und stumpfe, kontextfreie Online-Fragebögen auszuwerten. Während der Druck wächst, Versorgung zu standardisieren und zu quantifizieren, droht das menschliche Element – die heilende Beziehung im Herzen der Medizin – verloren zu gehen. Da der Druck auf den NHS wächst, bleibt kaum noch Raum für die Menschlichkeit, Neugier und Bescheidenheit von Klinikern wie Dr. M.
In meiner Arbeit treffe ich Menschen, deren Leben von Angst und Furcht überschattet wird, die depressiv oder manisch sind, die traumatisiert oder missbraucht wurden, die psychotisch oder süchtig sind. Diese Arbeit erfordert von mir täglich, Fragen nach der Natur des Bewusstseins, der Stimmung und dem, was einem Leben Bedeutung verleiht, zu stellen.
Ich habe Menschen in ihren 80ern getroffen, die durch unsere Gespräche erkannt haben, dass die Wurzel ihres Unglücks in einem Gefühl der Vernachlässigung als Säugling liegt, fast ein Jahrhundert her. Ich habe andere getroffen, die zu der Einsicht kamen, dass ihr Überessen, zwanghaftes Putzen oder Alkoholismus Versuche sind, eine Leere zu füllen, die auf gesündere Weise besser angegangen werden könnte.
Bewusste Erfahrung ist ein fließender, dynamischer Strom von Einflüssen – manchmal dominiert von Erinnerung, manchmal von Erwartung, manchmal von unmittelbarer Wahrnehmung. Das bedeutet, dass er sanft in Richtung Gesundheit gelenkt werden kann. Während meiner Ausbildung zum Allgemeinmediziner erkannte ich, dass einige Menschen ihr ganzes Leben lang in etwa vorhersehbaren mentalen Zuständen bleiben, während andere zwischen radikal unterschiedlichen Geisteszuständen wechseln. Das Wort "Arzt" bedeutet "Führer" oder "Lehrer". Manchmal führe ich meine Patienten durch mir vertraute Landschaften; zu anderen Zeiten führen mich meine Patienten.
Diese mentalen Landschaften können gefährlich sein: Unsere Geisteszustände können uns gefangen halten, uns sterben lassen wollen oder uns davon überzeugen, dass wir unverwundbar sind. Sie können uns mit Visionen und Stimmen quälen, verzerren, wie wir unsere eigenen Körper und die anderer sehen. Sie können Schlaf unmöglich machen, uns in Sucht versinken lassen und uns Fokus, Selbstkontrolle oder Zufriedenheit rauben. Sie können Familien zerstören, Kommunikation unmöglich machen und uns daran hindern, zu lieben oder Teil genau der Gemeinschaften zu sein, die uns tragen könnten. Fast jeder Aspekt des mentalen Lebens kann schiefgehen, und wie wir diese Störungen verstehen, hat enorme Auswirkungen darauf, den Weg zurück zur Leichtigkeit zu finden.
Parallel zur Ausweitung diagnostischer Manuale wie DSM und ICD ist es üblich geworden, über seelisches Leiden als durch diskrete Störungen verursacht zu sprechen. Ich treffe auf immer mehr Menschen, die glauben, die Etiketten, die wir dem seelischen Leiden geben, seien feststehende Realitäten, basierend auf harten neurologischen Beweisen, und bestimmten daher eine Art Schicksal. Doch selbst unter denselben Patienten sehe ich wachsende Unruhe gegenüber psychiatrischen Etiketten und ein zunehmendes Bewusstsein, dass solche Etiketten sich selbst erfüllen können. Viele sind überrascht zu erfahren, dass die Begriffe, die wir verwenden – und die unsere Kultur begeistert weltweit exportiert – nicht aus der Laborwissenschaft stammen, sondern in Kommissionssitzungen von Gruppen westlicher Ärzte entschieden wurden.
Viele Menschen verwenden heute "psychische Gesundheit" synonym mit "psychischer Krankheit" – wie in: "Ich bin wegen meiner psychischen Gesundheit hier, Doktor." Diese Sprache hatte echte Vorteile: Sie hat emotionale und psychische Belastungen entstigmatisiert, Menschen ermutigt, Hilfe zu suchen, und Gemeinschaften der Unterstützung gefördert. Aber medizinische Worte sind mächtig, und Etiketten können sich zu selbst erfüllenden Zaubersprüchen entwickeln, die genauso oft verfluchen wie heilen. Die besorgniserregenden Statistiken zur sich verschlechternden psychischen Gesundheit von heute mögen eine längst überfällige Anerkennung weitverbreiteter Krankheit widerspiegeln, oder sie mögen einen Trend zur Pathologisierung normaler menschlicher Erfahrung signalisieren.
Als Allgemeinmediziner kann ich mich in dieser polarisierten Debatte nicht einfach auf eine Seite schlagen – meine Aufgabe ist es, den Patienten zu helfen, die zu mir kommen, welche Perspektive sie auch mitbringen. Aber das erste ethische Prinzip der Medizin ist "keinen Schaden anrichten", und ich befürchte, dass einige der Etiketten, die mein Berufsstand so begeistert übernimmt, letztendlich mehr schaden als nützen könnten.
Obwohl das durch seelische Belastung verursachte Leiden so ernst ist wie jedes körperliche Leiden und manchmal lebensbedrohlich sein kann, zeigt die Geschichte, dass unsere Wege, es zu verstehen, sich im Laufe der Zeit ändern. Das Wort "Emotion" erhielt seine heutige Bedeutung in den 1830er Jahren; davor sprachen die Menschen häufiger von "Sentiments", "Gemütszuständen" oder sogar "Säften". Ich stelle mir vor, dass ein Tag kommen wird, an dem die einfachen Listen psychiatrischer Diagnosen in den heutigen DSM und ICD so übermäßig selbstsicher erscheinen werden wie alte Phrenologie-Karten, die behaupteten, dass die Eigenschaften einer Person an der Form ihres Schädels gemessen werden könnten.
Auf der ganzen Welt betrachten verschiedene Kulturen psychische Störungen auf völlig unterschiedliche Weise – manchmal mit besseren Ergebnissen. Shekhar Saxena, ein ehemaliger Direktor für psychische Gesundheit bei der Weltgesundheitsorganisation, sagte einmal, er würde lieber in Äthiopien oder Sri Lanka mit Schizophrenie diagnostiziert werden als im Westen. In diesen Ländern, erklärte er, bestehe eine größere Chance, ein Leben aufzubauen, das weiterhin bedeutungsvoll erscheint, seine Erfahrungen zu verstehen und mit seiner Gemeinschaft verbunden zu bleiben.
Die menschliche Kultur ist durchdrungen von Sprache. Wir verlassen uns auf Konzepte, um die Welt zu verstehen, und verschiedene Sprachen und Kulturen nähern sich Denken, Fühlen und Sein auf unterschiedliche Weise. Die Psychoanalytikerin und Schriftstellerin Clarissa Pinkola Estés fasste einmal einige der alternativen Wege zusammen, auf die ihre Klienten über die Jahre ihre mentalen Zustände beschrieben hatten – weit entfernt von den Listen der ICD. Sie sprachen davon, sich "trocken, erschöpft, gebrechlich, deprimiert, verwirrt, geknebelt, mundtot gemacht, unerregt" zu fühlen. "Sich ängstlich, gehemmt oder schwach, ohne Inspiration, ohne Lebendigkeit, ohne Seelentiefe, ohne Bedeutung, schambeladen, chronisch wütend, sprunghaft, festgefahren, unkreativ, zusammengedrängt, wahnsinnig" zu fühlen. "Sich machtlos, chronisch zweifelnd, wackelig, blockiert, unfähig, Dinge zu Ende zu bringen, sein kreatives Leben anderen zu überlassen, lebenszehrende Entscheidungen bei Partnern, Arbeit oder Freundschaften zu treffen, darunter zu leiden, außerhalb der eigenen Zyklen zu leben, übervorsichtig mit sich selbst, träge, unsicher, zögerlich, unfähig, sich selbst zu takten oder Grenzen zu setzen."
Es ist ein reiches Inventar – sofort erkennbar und sehr verschieden von jeder Lehrbuchliste – und für mich als Kliniker weitaus hilfreicher. Pinkola Estés glaubte, dass das Zwängen der Erfahrungen ihrer Klienten in eine starre, für
