En person blir skutt og overlever så vidt, og opplever livets skjørhet på kroppen. Etterpå plages de av tilbakeblikk, klarer ikke å slappe av eller nyte noe, og blir urolige og rastløse. Relasjonene deres forverres under presset. De blir i økende grad hjemsøkt av påtrengende minner om hendelsen.
Dette kunne lett beskrevet mange pasienter jeg har sett på klinikken eller legevakten gjennom min karriere som lege. Det er et gjenkjennelig portrett av noen som lider av det vi nå kaller posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Men dette handler ikke om en av mine pasienter. Det er en beskrivelse av en karakter fra det 7000 år gamle indiske eposet Ramayana. Den indiske psykiateren Hitesh Sheth bruker dette som et eksempel på hvordan visse sinnstilstander er tidløse. Andre gamle epos beskriver det vi nå ville diagnostisert som generalisert angstlidelse, preget av overdreven frykt, grubling, konsentrasjonsvansker og søvnløshet. Atter andre skildrer det som høres ut som suicidal depresjon eller ødeleggende avhengighet.
Forskning viser at den menneskelige hjernen har endret seg lite de siste 300 000 årene, og mental lidelse har sannsynligvis eksistert like lenge som vi har hatt indre liv. Vi er alle kar for tanker, følelser og begjær som strømmer gjennom sinnet vårt og former vår mentale tilstand. Mens noen følelsemønstre er gjenkjennelige på tvers av årtusener, er etikettene vi bruker for å forstå sinnet og mental helse i stadig utvikling – noe som betyr at det alltid er en mulighet til å forbedre dem.
Dette er viktig fordi, ifølge moderne psykiatriske definisjoner, er det på 2000-tallet en epidemi av psykisk sykdom. Grensen mellom psykisk helse og sykdom har aldri vært mer uklar. En undersøkelse fra 2019 viste at to tredjedeler av unge i Storbritannia mente de hadde opplevd en psykisk lidelse. Vi utvider samtidig kriteriene for hva som regnes som sykdom og senker terskelen for diagnose. Selv om dette kan virke nyttig hvis det fører til bedre behandling, tyder økende bevis på at det som samfunn faktisk kan gjøre at vi føler oss verre.
Vi har utviklet en tendens til å kategorisere mild til moderat psykisk og emosjonell nød som et klinisk problem, i stedet for å se det som en iboende del av den menneskelige erfaringen. Denne tendensen er relativt ny i vår kultur og er ikke utbredt andre steder. Psykiatere som jobber på tvers av kulturer bemerker at i mange ikke-vestlige samfunn blir nedstemthet, angst eller til og med vrangforestillinger ofte sett på som åndelige, relasjonelle eller religiøse problemer – ikke psykiatriske. Ved å forstå sinnstilstander gjennom begreper forankret i fellesskap og tradisjon, kan disse samfunnene være mer vellykkede i å integrere psykologiske kriser i den større fortellingen om en persons liv.
I USA klassifiseres mental nød vanligvis ved hjelp av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), nå i sin femte utgave. I Storbritannia og Europa brukes International Classification of Diseases (ICD), i sin 11. revisjon, oftere. Begge systemene har utvidet seg dramatisk de siste tiårene, og patologiserer et økende spekter av nødende følelser og emosjoner. Andre klassifiseringssystemer har også utvidet seg, selv om de varierer i hva de legger vekt på når det gjelder mentalt liv og oppfatninger av "normalt".
Rammer som DSM og ICD er kulturelt spesifikke modeller for hvordan man skal tenke på tenkning. De er verktøy, bare nyttige i den grad de hjelper oss å navigere utfordringene ved å være i live. Hvis de ikke klarer det, må vi stille spørsmål ved dem. Med statistikk om psykisk sykdom som fortsetter å forverres, er det tydelig at vår nåværende tilnærming til merking og diagnose ikke fungerer.
I over 20 år har jeg jobbet som allmennlege (tilsvarer fastlege i Norge). Av de hundrevis av millioner allmennlegekonsultasjoner som finner sted årlig i Storbritannia, er 30–40 % først og fremst relatert til psykisk helse. Psykisk helse er en vital del av livet vårt. Selv om vi er mer enn våre forbigående følelser, former vår mentale tilstand hele vår eksistens. Den filtrerer enhver opplevelse og sensasjon. Sinnen skaper verden vi lever i og påvirker vår fysiske helse dypt. Derfor er psykiatri et grunnleggende aspekt ved hver konsultasjon jeg har. Tretti år i medisinen har vist meg hvor vanskelig livet kan være for mange mennesker, og jeg har lært å ikke trekke en skarp grense mellom kroppslig og psykisk lidelse.
Da jeg jobbet i akuttmedisin, var jeg ofte vitne til definerende øyeblikk i folks liv – en bilulykke, et hjerteinfarkt, en hjerneblødning. I slike kriser er det lite rom for fleksibilitet; stive, livreddende protokoller må følges. Men da jeg ble allmennlege, oppdaget jeg stor frihet i hvordan jeg gjennomførte hver konsultasjon. Jeg lærte å tilpasse min tilnærming til hver pasient, og innså at hvordan jeg engasjerte meg var intrikat knyttet til utfallet og i seg selv en del av terapien. Den ungarske psykoanalytikeren Michael Balint kalte dette "legen som medikamentet". Jeg måtte bedømme når jeg skulle være åpenhjertig og når forsiktig, og forstå hva slags lege hver pasient trengte. Konsultasjonstidene var korte, men ved å styre min egen timeplan kunne jeg få pasienter tilbake ofte og bli kjent med dem over tid.
Dr. M var min første mentor. Hans konsultasjoner var fylt med vennlighet, mildhet og en følelse av ro. Han var ikke redd for å la stillheten fylle rommet. Hans store vennlighet betydde at klinikken hans tiltrakk seg mer enn vanlig andel mennesker som var emosjonelt og psykologisk nedfor. Uansett hvor mørkt området var – mishandling, forsømmelse, avhengighet – fant Dr. M alltid en måte å få konsultasjonen til å handle om noe oppløftende, og hver pasient forlot rommet lykkeligere enn da de kom.
Etter hver pasient jeg så, ba han meg oppsummere hovedklagen og vurdere de uuttalte grunnene de kanskje hadde kommet. Han spurte også hvordan jeg følte meg etter hver konsultasjon, og snakket med meg om overføring – hvordan pasienter uunngåelig overfører følelsene sine på deg, og hvor mye du kan lære om noen ved å legge merke til hvordan de får deg til å føle. Det slo meg at den ideelle sinnstilstanden for en klinisk konsultasjon var nesten meditativ: å forbli engasjert og følelsesmessig bevisst uten å bli viklet inn i lammende medfølelse. For første gang i min medisinske karriere viste noen meg oppriktig hvordan man blir en god lege – ikke bare hvordan man mestrer ferdigheter, men hvordan man blir en helbreder i stedet for en tekniker. Dr. M kalte det å være "en effektiv allmennlege" i motsetning til "enda en pillepusher".
Min neste veileder, Dr. Q, var veldig annerledes. Jeg så henne henvise og skrive ut resepter helt uten vennlighet. De fleste forlot rommet hennes mer ulykkelige enn da de kom. Teknisk sett ble "jobben" gjort, men noe med hennes måte var helt feil – fokusert utelukkende på tekniske aspekter, hadde den mistet sin menneskelighet, og hennes møter manglet enhver følelse av helbredelse. Et tegn på hvor lite hun verdsettet sine egne ferdigheter var at hun virket usikker på hva hun skulle lære meg eller hvordan hun skulle hjelpe meg å lære av å observere klinikken hennes. Til slutt fortalte hun meg bare hvilke medisiner jeg skulle unngå å skrive ut for å holde meg innenfor praksisens budsjett.
Jeg er bekymret for at våre modeller for psykisk helsevern i økende grad er bygget for en verden dominert av klinikere som Dr. Q, som nærmer seg psykiske helsekonsultasjoner som en mulighet til å følge avkryssingsprotokoller fra DSM eller ICD og score grove, kontekstfrie nettspørreskjemaer. Etter hvert som presset for å standardisere og kvantifisere omsorgen øker, risikerer det menneskelige elementet – den helbredende relasjonen som er kjernen i medisinen – å gå tapt. Etter hvert som presset på NHS vokser, er det svært lite plass igjen for menneskelighet, nysgjerrighet og ydmykhet hos klinikere som Dr. M.
I arbeidet mitt møter jeg mennesker hvis liv er ødelagt av angst og frykt, som er deprimerte eller maniske, som har blitt traumatisert eller mishandlet, som er psykotiske eller avhengige. Dette arbeidet krever at jeg hver dag stiller spørsmål om bevissthetens natur, humør og hva som gjør et liv meningsfylt.
Jeg har møtt mennesker i 80-årene som gjennom våre samtaler har innsett at roten til deres ulykke ligger i en følelse av å ha blitt forsømt som spedbarn, for nesten et århundre siden. Jeg har møtt andre som har kommet til å se at deres overeating, tvangsmessige rengjøring eller alkoholisme er forsøk på å fylle et tomrom som kunne vært bedre adressert på sunnere måter.
Bevisst erfaring er en flytende, dynamisk elv av påvirkninger – noen ganger dominert av minne, noen ganger av forventning, noen ganger av umiddelbar oppfatning. Dette betyr at den kan ledes forsiktig mot helse. Under min allmennlegetrening innså jeg at noen mennesker forblir i omtrent forutsigbare mentale tilstander hele livet, mens andre sykler mellom radikalt forskjellige sinnstilstander. Ordet "lege" betyr "guide" eller "lærer". Noen ganger guider jeg pasientene mine gjennom landskap som er kjent for meg; andre ganger guider pasientene mine meg.
Disse mentale landskapene kan være farlige: våre sinnstilstander kan fengsle oss, få oss til å ønske å dø, eller overbevise oss om at vi er usårlige. De kan plage oss med visjoner og stemmer, forvrenge hvordan vi ser våre egne kropper og andres. De kan gjøre søvn umulig, senke oss inn i avhengighet, og frata oss fokus, selvkontroll eller tilfredshet. De kan ødelegge familier, gjøre kommunikasjon umulig, og hindre oss i å elske eller være en del av nettopp de samfunnene som kunne opprettholde oss. Nesten ethvert aspekt av mentalt liv kan gå galt, og hvordan vi forstår disse forstyrrelsene har enorme implikasjoner for å finne veien tilbake til ro.
Sammen med utvidelsen av diagnostiske manualer som DSM og ICD, har det blitt rutine å snakke om mental lidelse som forårsaket av separate lidelser. Jeg møter flere mennesker som tror at etikettene vi gir mental lidelse er faste realiteter, basert på hard nevrologisk bevis, og derfor bestemmer en slags skjebne. Likevel, selv blant disse samme pasientene, ser jeg en økende uro med merking av psykisk helse og en økende bevissthet om at slike etiketter kan bli selvoppfyllende. Mange er overrasket over å lære at begrepene vi bruker – og som vår kultur entusiastisk eksporterer over hele verden – ikke ble utledet fra laboratorievitenskap, men ble bestemt i komiterom av grupper av vestlige leger.
Mange bruker nå "psykisk helse" om hverandre med "psykisk sykdom" – som i "Jeg er her for min psykiske helse, doktor." Dette språket har hatt reelle fordeler: det har destigmatisert emosjonell og mental nød, oppmuntret folk til å søke hjelp, og fostret støttefellesskap. Men medisinske ord er mektige, og etiketter kan bli selvoppfyllende besvergelser som forbanner like ofte som de kurerer. Dagens bekymringsfulle statistikk om forverret psykisk helse kan reflektere en for lenge ventet anerkjennelse av utbredt sykdom, eller de kan signalisere en trend mot patologisering av normal menneskelig erfaring.
Som allmennlege kan jeg ikke bare velge side i denne polariserte debatten – jobben min er å hjelpe pasientene som kommer til meg, uansett perspektiv de bringer. Men det første etiske prinsippet i medisin er "gjør ingen skade", og jeg er bekymret for at noe av merkingen mitt yrke så entusiastisk omfavner til slutt kan gjøre mer skade enn nytte.
Selv om lidelsen forårsaket av mental nød er like alvorlig som enhver fysisk lidelse og noen ganger kan være livstruende, viser historien at våre måter å forstå den på endrer seg over tid. Ordet "emosjon" fikk sin nåværende betydning på 1830-tallet; før det snakket folk oftere om "sentimenter", "ånder" eller til og med "humører". Jeg forestiller meg at en dag vil komme når de enkle listene over psykiatriske diagnoser i dagens DSM og ICD vil virke like overmodige som gamle frenologikart, som hevdet at en persons trekk kunne måles av formen på skallen deres.
Over hele verden ser ulike kulturer på mentale forstyrrelser på helt forskjellige måter – noen ganger med bedre utfall. Shekhar Saxena, en tidligere direktør for psykisk helse i Verdens helseorganisasjon, sa en gang at han heller ville blitt diagnostisert med schizofreni i Etiopia eller Sri Lanka enn i Vesten. I disse landene, forklarte han, er det større sjanse for å bygge et liv som fortsetter å føles meningsfylt, for å gi mening til erfaringene dine, og for å forbli forbundet med ditt samfunn.
Menneskelig kultur er gjennomsyret av språk. Vi er avhengige av begreper for å forstå verden, og forskjellige språk og kulturer nærmer seg tenkning, følelse og tilværelse på forskjellige måter. Psykoanalytikeren og forfatteren Clarissa Pinkola Estés oppsummerte en gang noen av de alternative måtene klientene hennes hadde beskrevet sine mentale tilstander gjennom årene – langt fra listene i ICD. De snakket om
